吕厚宽，庄文辉，刘晓晖,郭泽才

(海南海口市第三人民医院,a 药剂科,b 普外科，571100)

结肠癌根治术手术的术后切口疼痛更为严重[1]。临床上外科手术的镇痛药大都是阿片类药物，虽然镇痛效果很好，但恶心、呕吐等不良胃肠反应明显，还会出现头晕等并发症[2-3]。接受结肠癌根治性手术的老年患者越来越多，老人抵抗力差。帕瑞昔布钠是近年来应用较多的非甾体类抗炎药，可在周围和中枢神经系统发挥作用，通过阻碍环氧合酶2的表达，减少前列腺素的水平，增加疼痛阈值，从而起到镇痛作用[4-5]。阿片类药物有时不适合老年患者[6]。本研究分析老年结肠癌根治术前应用帕瑞昔布钠对患者的疼痛、免疫指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取前瞻性随机研究方法将我院拟实施结肠癌根治手术的老年患者118例分为超前镇痛组(麻醉诱导前30 min给予静脉注射帕瑞昔布钠40 mg)、常规组(给予等量0.9%氯化钠注射溶液)各59例，选取时间2016年3月至2019年7月。超前镇痛组年龄范围60～83岁，年龄(69.3±5.0)岁；男33例，女26例；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级10例、Ⅱ级26例、Ⅲ级23例；体质指数(BMI)(23.0±2.4)kg/m2；其中吸烟22例、饮酒27例；合并高血压15例、糖尿病6例。常规组年龄范围60～80岁，年龄(70.0±5.7)岁；男30例，女29例；ASA分级：Ⅰ级13例、Ⅱ级28例、Ⅲ级18例；BMI为(22.8±2.0)kg/m2；其中吸烟20例、饮酒24例；合并高血压19例、糖尿病8例。两组患者的年龄、性别、ASA分级、BMI、吸烟、饮酒、合并疾病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)手术前患者经结肠镜取活组织经病理学活检确诊为结肠癌，TNM分期Ⅰ—Ⅲ期；(2)所有患者均接受结肠癌根治性手术，均为择期手术；(3)由同一组医护人员实施手术；(4)美国麻醉医生协会(ASA)分级：Ⅰ—Ⅲ级；(5)经我院伦理委员会批准，患者手术前均签署知情同意书。排除标准：(1)发生急性肠梗阻、肠穿孔的患者；(2)药物滥用史、过敏病史；(3)既往具有开腹手术史；(4)有哮喘病史、肥胖；(5)血液系统疾病；(6)已经发生肿瘤远处转移。

1.3 方法

1.3.1 麻醉及手术方法 所有患者均行全身麻醉，诱导麻醉使用0.03 mg/kg咪达唑仑，1.5 mg/kg丙泊酚和4 μg/kg芬太尼。行气管插管。维持麻醉用2 mg·kg-1·h-1异丙酚，0.1～0.25 μg·kg-1·min-1的舒芬太尼，使用维库溴铵来维持肌肉松弛，行1.0 MAC七氟醚吸入。手术结束时，停止使用麻醉药。术后，静脉注射芬太尼静脉自控镇痛。超前镇痛组在麻醉诱导前静脉注射40 mg帕瑞昔布钠，常规组则注射等量的0.9%氯化钠注射溶液。

1.3.2 观察指标 对比不同时间点(术后2 h、术后4 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h)两组患者的术后疼痛评分(疼痛评分采用视觉模拟疼痛量表[7]进行评价，满分10分，最低0分，评分越高患者的疼痛程度越严重)；两组患者的术后躁动评分(采用RAMSAY评分标准[8]：1分为烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，听从指令4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为呼唤不醒；2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度)。

记录手术过程中手术时间、苏醒时间、拔管时间，密切关注镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量。

分别于术前、手术后12 h、24 h抽取其外周静脉血3 mL，CD3+、CD4+、CD8+细胞水平使用GuavaEasyCyte TM 8HT型流式细胞仪(购自美国Beckman Coulter公司)测定。

2 结果

2.1 两组患者的术后镇痛效果对比 超前镇痛组的术后VAS评分与常规组差异有统计学意义(P<0.05)，在术后4 h、12 h及24 h均低于常规组。见表1。

表1 两组患者的视觉模拟评分法评分比较分)

2.2 两组患者的术后RAMSAY评分对比 超前镇痛组的术后RAMSAY评分与常规组差异有统计学意义(P<0.05)，在术后即刻、术后30 min及术后60 min均高于常规组。见表2。

表2 两组患者的RAMSAY评分比较分)

2.3 两组患者的手术过程及术后镇痛相关指标 超前镇痛组的手术时间、苏醒时间、拔管时间与常规组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；超前镇痛组患者的镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的手术过程指标及术后镇痛相关指标的情况

2.4 两组患者的T淋巴细胞对比 术前，超前镇痛组的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+与常规组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h、24 h，超前镇痛组患者的CD3+、CD4+/CD8+测定值高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的T淋巴细胞水平比较

2.5 安全性对比 超前镇痛组患者的不良反应发生率与常规组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应对比

3 讨论

由于老年患者的特殊身体状况，其对疼痛的耐受性较差。手术过程产生的刺激可影响神经、内分泌和免疫功能，影响患者健康。因此，有效的镇痛方法对患者手术中的安全及预后质量均提供一定保障[9-10]。有显著镇痛作用的药物有阿片类药物，起作用确切，但不良反应显而易见[11]。帕瑞昔布是一类选择性环氧合酶-2抑制剂，镇痛作用被临床认可[12-13]。本研究针对帕瑞昔布钠对患者的疼痛、免疫指标的影响进行了分析。

术前镇痛可在整个伤害感受刺激过程中阻止疼痛信号的传递，防止周围损伤脉冲向中心传递和传导，从而减轻术后疼痛[14-15]。研究结果表明，超前镇痛组术后4 h、12 h和24 h的VAS评分比常规组低。超前镇痛组的术后RAMSAY评分与在手术后30 min和手术后60 min均显著高于常规组。帕瑞昔布钠是选择性的COX-2抑制剂，能够使外周和中枢释放的COX-2量大幅减少，防止炎症介质和疼痛刺激向中枢传播，还可减少胃肠道和其他不良反应。研究结果[16-17]表明，超前镇痛组患者舒芬太尼的用量与镇痛泵按压次数显著较常规组低。帕瑞昔布钠通过减少局部和脊髓背角释放前列腺素来实施镇痛效果，舒芬太尼的作用靶点是阿片受体。两种药物共同应用可发挥协同作用，增强了止痛效果。

围手术期中，有许多影响人体免疫功能的因素，如麻醉剂、手术创伤和术后疼痛等[18]。淋巴细胞主要由T细胞的不同亚群组成，细胞免疫是由淋巴细胞介导的，例如CD3+、CD4+和CD8+，可以在一定程度上对免疫功能进行评估[19]。超前镇痛组患者在术后12 h、24 h的CD3+、CD4+/CD8+水平显著高于常规组，表明帕瑞昔布钠除用于镇痛外，一定程度上还发挥保护机体免疫功能的作用，在手术结束后，两组的免疫功能均较术前降低，分析原因是麻醉药的使用和手术刺激影响了机体免疫功能。

阿片类药物等进行镇痛，尽管止痛效果较理想，但大量应用阿片类药物会导致呼吸抑制、肠胃不适等不良反应。同时，还易出现药物依赖[20]。本研究在老年结肠癌根治术前应用帕瑞昔布钠在手术致使疼痛前来预防疼痛，此药阻止了COX-2的合成途径减少了花生四烯酸的生成，进而使体内前列腺素水平减少，发挥抗炎和镇痛作用。且胃肠道的安全性较高。老年患者更加耐受，对免疫功能也有一定的改善作用。

综上所述，帕瑞昔布钠在老年结肠癌根治术前应用对于患者术后镇痛有一定的帮助，同时可以减轻术后镇痛舒芬太尼用量及手术对患者免疫功能的影响。