姚国燕 ，张 璘，郭 蕾，姚文青，刘 波，欧爱华，黄惠珍，游玉梅

（广东省中医院①放射科，②流行病学研究室，广东 广州 510120）

乳腺非典型增生由普通型增生发展而来，是普通增生演变成乳腺癌的必经阶段，包括导管上皮非典型增生及小叶非典型增生，若在此阶段发现并阻断，可达到最佳治疗效果。本文回顾性分析2012年1月至2018年10月在我院收治的乳腺X线摄片异常并经手术病理证实的688例患者的临床及影像资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 688例均为女性，年龄26～89岁，平均（46.15±10.56）岁。688例中，174例可触及肿块或结节，419例可触及不同程度的乳腺增厚，356例乳头被动溢液，95例临床无明显异常。术后病理示普通型乳腺增生367例；乳腺非典型增生321例，其中312例为非典型导管增生，9例伴非典型小叶增生。将688例分为普通型增生组和非典型增生组2组进行比较。

1.2 仪器与方法 使用IMS公司GIOTTO乳腺X线数字化平板机，患者均行常规头尾轴位、内外斜位投照，部分患者根据实际情况加照内外侧位、外内侧位或外轴位、内轴位。

1.3 统计学方法 采用Excel建立数据库，使用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，不服从正态分布或方差不齐，采用秩和检验，计数资料计算构成比，组间构成比比较采用χ2检验（或确切概率法），检验水平α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组年龄比较 平均年龄普通型乳腺增生组（45.95±9.56）岁，非典型增生组（47.19±11.79）岁，2组比较差异无统计学意义（Z=0.559，P=0.576）；但2组年龄分段构成比较，差异有统计学意义（χ2=10.245，P=0.017），非典型增生组≥65岁所占比例（11.2%，41/367）较普通型增生组（5.0%，16/321）高。

2.2 X线征象比较

2.2.1 2组肿块情况比较（表1） 普通型增生组141例（38.4%，141/367）可见肿块，其中单发98例（69.5%，98/141），多发43例（30.5%，43/141）；非典型增生组166例（51.7%，166/321）可见肿块，其中单发113例（68.1%，113/166），多发53例（31.9%，53/166）。多发肿块者观察最大肿块。2组肿块形态、边缘、密度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 2组肿块情况比较例（%）

2.2.2 2组钙化情况比较（表2） 普通型增生组130例（35.4%，130/367）可见钙化，非典型增生组103例（32.1%，103/321）可见钙化（图1，2），2组钙化形态和分布比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 2组钙化情况分布例（%）

2.2.3 其他征象比较（表3） 普通型增生组367例2组不对称类型和结构紊乱情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 2组不对称类型及结构紊乱情况分布例（%）

3 讨论

3.1 病理改变 乳腺非典型增生包括非典型导管增生和非典型小叶增生。前者是乳腺导管腺上皮细胞明显增生，伴一定程度的细胞异型和结构紊乱；后者则表现为病变小叶扩大，小叶内末梢导管增多、稍变粗，腺上皮细胞增生明显，并可出现轻度异型，管腔变窄，肌上皮细胞不明显［1］。本研究中97.2%（312/321）为乳腺导管上皮非典型增生，与文献［1］报道相似。

3.2 临床表现 非典型增生好发于育龄期女性，与激素刺激有关，研究［2］发现激素替代治疗可明显增加其发生率。临床症状与乳腺增生相似，常表现为双乳胀痛伴乳腺局部增厚，部分可触及肿块，边界大多欠清，本研究74.7%（514/688）未触及肿块，但多数可触及腺体增厚，与文献［3-4］报道相似。另外，本研究356例伴乳头被动溢液，其中部分颜色异常的溢液需行导管造影，此表现在发现及诊断乳头状瘤伴非典型增生中起重要作用。

图1 女，46岁，左乳腺增生病伴导管上皮非典型增生并导管内点状钙化图1a～1d 分别为左乳轴位片、斜位片、轴位放大片、斜位放大片。左乳外上可见局灶性不对称致密灶，结构紊乱，其中见数个小结节影，边缘模糊、不规则（箭头），周围见散在分布数个小点状钙化图2 女，39岁，右乳腺增生伴局灶导管上皮非典型增生及导管内点状钙化图2a，2b 分别为右乳斜位片、斜位放大片。右乳外上局部密度稍高，其中见多个集簇状分布的点状、针尖样钙化图2c 镜下所示局灶性乳腺导管扩张，呈不规则的筛状增生，细胞大小较一致（HE×200）

3.3 X线表现 乳腺非典型增生的X线表现较细微且不典型，不易诊断；部分学者［4］认为影像学检查不能诊断该病，最终诊断需依靠病理。大多数学者［5-6］认为乳腺癌的发生遵从普通增生-非典型增生-乳腺癌的演变规律，且乳腺X线可诊断乳腺增生及乳腺癌。因此，本研究总结了非典型增生的最常见征象，以尽早诊断。

3.3.1 肿块 肿块在良恶性病变中均可见，是较易识别的征象，良性肿块（如纤维腺瘤、囊肿）常表现为圆形或卵圆形、边缘清晰的等密度或低密度肿块，而乳腺癌则常表现为形态不规则、边缘浸润、星芒状的高密度肿块［5-7］。本研究中具体表现为：①形态方面，肿块呈圆形/卵圆形的普通型增生（64.5%，91/141）较非典型增生（48.2%，80/166）多，肿块呈不规则形的非典型增生（51.8%，86/166）较普通型增生（35.5%，50/141）多。②边缘方面，在普通型增生中，边缘为清晰和模糊占绝大多数（83.7%，118/141），小分叶和浸润占少部分（16.3%，23/141），而非典型增生中小分叶和浸润的比例（33.1%，55/166）明显高于前者；无一例表现为毛刺。③密度方面，非典型增生中，密度不均和高密度占63.9%（106/166），且半数伴血供丰富（表现为肿块周围血管增多、增粗）。当肿块形态不规则、密度不均或高密度、边缘小分叶或浸润，并伴血供丰富时，高度提示非典型增生，临床可结合细针穿刺细胞学检查提高这部分患者的诊断符合率。

3.3.2 钙化 钙化是乳腺疾病的常见X线征象，其定性需结合形态、分布综合分析，高度提示恶性可能的钙化形态主要有：段样分布的细小多形性钙化（颗粒点状钙化）和线样、线样分支状钙化（铸形钙化），典型的良性钙化形态包括血管钙化、爆米花样钙化、粗棒状钙化、中空状钙化、蛋壳样钙化等，介于两者间的中间型钙化（包括粗糙不均质和不定形钙化等）；钙化分布类型主要有集群样、线样、段样、区域性和弥漫、散在分布5类［8］。线样及段样分布常提示导管内癌。文献［9］报道，微小钙化是非典型增生病灶的主要征象，但其与导管内癌、纤维囊性增生、硬化性腺病和导管内乳头状瘤的关系更密切。本研究仅33.9%（233/688）伴钙化。①形态方面：普通型增生中点状、针尖样及不定形钙化两类占79.2%（103/130），明显比非典型增生多，而其他3类钙化（粗糙不均质、细小多形性、细小分支状）在非典型增生中占55.3%（57/103），说明后3类钙化与非典型增生更有相关性。②分布方面：集群样、段样、线样3种分布形式在非典型增生（68.0%，70/103）中明显多于普通型增生（30.0%，39/130），说明这3种分布形式更倾向于非典型增生的诊断；而另外2种（区域性和弥漫、散在）在普通型增生中占70.0%（91/130），多提示普通型增生的可能。

3.3.3 结构紊乱 乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）中定义结构扭曲是指正常腺体结构被扭曲但无明确的肿块，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲。如无局部手术和外伤史，其出现常提示浸润性导管癌的存在，少数也可能是硬化性腺病、放射状瘢痕的征象，应提示临床切除活检。但此结构扭曲在非典型增生中较少见，有学者［10］报道57例结构扭曲中仅3例非典型增生。本研究结构紊乱包括上述结构扭曲，同时也包括程度未达到前者标准的紊乱，需经验丰富的医师仔细观察才能发现，常需反复对照对侧对称区域及同侧周边组织，可以是非典型增生唯一的征象，但多数伴其他征象（如不对称致密、钙化等）。本组366例（53.2%，366/688）可见，须结合触诊，如触及腺体增厚或结节感，则提示非典型增生的可能性较大。

3.3.4 不对称致密 不对称致密指双侧乳房腺体体量或密度不对称，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，其可能代表的是1个正常的腺体岛（尤其当其中含有脂肪时），但在缺乏特征性良性征象时，需进一步检查。文献［11-13］报道，此征象常见病种有乳腺癌、纤维腺瘤、乳腺炎及乳腺增生。按照美国放射学会的第五版BI-RADS分类标准，不对称致密分为：①不对称，仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。②球形不对称，较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，且不伴其他征象，多为正常变异。但若触诊也异常，则可能提示有病变。③局灶性不对称，2个投照位置均显示且表现相似，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。④进展性不对称，新发、增大的或比以前更明显的局灶性不对称，约15%的进展性不对称被证实为恶性。本研究中78.3%（539/688）表现为不对称致密，其中普通型增生74.1%（272/367），非典型增生83.2%（267/321），普通型增生中以球形不对称为主要表现，非典型增生中以局灶性不对称为主要表现。

综上所述，乳腺非典型增生的X线征象表现多样，与普通型增生和早期癌变不易鉴别，其常见表现有：①形态不规则肿块，密度不均或高密度，边缘呈小分叶或浸润；②集群样、段样、线样分布的粗糙不均质、细小多形性、细小分支状钙化；③局部结构紊乱；④局灶性不对称。以上征象常同时存在，或以某个征象为主要表现，需仔细分析，并结合触诊综合分析，必要时结合穿刺和导管造影准确诊断。