王 鑫， 马颖霞

临沂市人民医院心血管内科，山东 临沂 276002

病例患者，女，39岁，因“腹痛10余天”来我院就诊，表现为上腹部隐痛，伴腹胀、嗳气，偶有恶心，餐后加重，无呕吐，无发热，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无腹泻，于当地医院就诊，行胃镜示：胃多发息肉。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善辅助检查，血常规示：血红蛋白：1×109g/L；平均血红蛋白体积：69.4 fL；平均红细胞血红蛋白含量：21.4 pg；血小板：434×109L-1；嗜酸性粒细胞：1.33×109L-1；嗜酸性粒细胞比率：18.1%；生化、凝血、双肺CT、心电图、心脏彩超、肿瘤标志物全套均未见明显异常。初步诊断：胃多发息肉。为明确诊断，再次行胃镜检查，结果示：胃底黏膜粗糙，可见多发息肉隆起；胃体大弯侧可见多发息肉(见图1)。遂于胃镜室行内镜黏膜下剥离术(ESD)及内镜下黏膜切除术(EMR)切除病变。术后病理示：切面灰红质脆，镜下示：肿瘤细胞巢索状排列(见图2)；神经内分泌瘤G1级，神经脉管(-)，基底切缘(+)，周围切缘(-)。免疫组化：CD56(+)，CgA(+)，CK(+)，Ki67-MIBI(2%+)，Syn(+)(见图3)。请普外科会诊，建议手术治疗，遂转入外科治疗，行腹腔镜下胃部分切除术。术后病理示：(胃壁)神经内分泌瘤G1级，胃壁内可见弥漫分布神经内分泌细胞呈腺瘤样增生，瘤细胞条索样排列，部分切缘查见增生的神经内分泌细胞团(见图4)。免疫组化：CD56(+)，CgA(+)，CK8/18(弱+)，Ki67-MIBI(1%)，Syn(+)(见图5)。病情好转出院。患者术后随访至今，最近一次胃镜结果示：食管-胃吻合口黏膜光滑，未见异常隆起。

图1 胃镜下所示；图2 活检病理检查(HE染色，放大100倍);图3 胃镜活检免疫组化(放大200倍) A：CD56(+)；B：CgA(+)；C：CK(+)；D：Ki67-MIBI(2%+)；E：Syn(+);图4 活检病理检查(HE染色，放大100倍);图5 术后活检免疫组化(放大200倍) A：CD56(+)；B：CgA(+)；C：CK8/18(弱+)；D：Ki67-MIBI(1%)；E：Syn(+)

讨论胃神经内分泌瘤(gastric neuroendocrine tumor, G-NEN)是一种起源于神经内分泌细胞，低分化、高度恶性胃肿瘤[1]。根据我国专家共识，一般将G-NEN分为三种不同亚型[2]：(1)Ⅰ型与慢性萎缩性胃炎相关，较易多发，多以胃多发息肉的形态呈现。(2)Ⅱ型通常存在于多发性内分泌肿瘤相关性胃泌素瘤的患者中，其易引起Zollinger-Ellison综合征(ZES)[3]。(3)Ⅲ型是散发性的，与任何诱发病症无关，可为G1～G3级，且在诊断时具有高转移率且通常预后不良[4]。

Ⅰ型和Ⅱ型G-NEN一般诊断为内镜下多个小结节，1～2 cm，大多位于胃底和胃体[5]。患有Ⅱ型G-NEN的患者可能出现ZES症状，包括由于多发性消化性溃疡引起的腹痛和由胃泌素瘤产生过量胃酸引起的分泌性腹泻。Ⅲ型G-NEN通常在内镜下作为孤立性病变，通常>2 cm，大多位于胃底和胃体。这些肿瘤在诊断时通常伴有淋巴结受累[6]。在行内镜检查时，应对所有诊断为G-NEN的患者进行胃pH和空腹胃泌素水平检测，以便准确分型，因为这些亚型之间的治疗差异很大。当然，病理诊断作为G-NEN诊断的金标准是必不可少的，也为不同分型的治疗提供了依据。

G-NEN的治疗取决于肿瘤亚型、分化程度、侵袭程度以及是否存在预后不良特征。Ⅰ型和Ⅱ型G-NEN，特别是那些<1 cm、低风险的肿瘤，可以长期内镜随访观察。而对于直径>1 cm，病灶数目少于6个的，仅限于黏膜或黏膜下层、无脉管瘤栓的G1/G2级，可行EMR或ESD进行治疗[7]。而对于直径>2 cm、G3级、多发、浸润肌层的G-NEN仍需要外科手术治疗[8]。此外，生物治疗(奥曲肽、干扰素等)、靶向治疗(依维莫司、舒尼替尼、替西罗莫斯等)、化学治疗、核素治疗等主要作用于伴有远处转移的肿瘤[9]。

综上所述，G-NEN单发者多见，但多发的鲜有报道。对内镜下表现为多发息肉样的要考虑G-NEN的可能，结合病理结果做出进一步治疗，以免延误病情。