潘锋

来自《中国心血管病报告2018》等相关研究数据显示，我国心血管病患者人数已高达2.9亿，心血管病死亡在城乡居民总死亡原因占比居首位，其中农村为45.50%，城市为43.16%。在2020年全国“两会”上，全国政协委员、北京大学第一医院霍勇教授提交了多份有关加强城乡居民医院外心血管病管理的提案。霍勇委员在接受采访时说，心血管疾病是影响我国城乡居民健康的重大疾病，加强心脏急救体系建设，完善高血脂门诊用药保障机制对于提升心血管病防控效率，有效遏制心血管病上升趋势，助力实现“健康中国2030”有着十分重要的现实意义。

提高心脏急救救治成功率

霍勇委员介绍说，我国每年心脏性猝死人数达54.4万，其中50%以上的病患可以抢救并在进行心脏康复后恢复劳动力和生活质量。目前我国的心脏急救救治成功率不足1%，而发达国家为5%～15%，部分发达国家城市达到20%～30%。《健康中国行动（2019—2030年）》提出：鼓励和支持红十字会等社会组织和急救中心等医疗机构开展群众性应急救护培训，普及全民应急救护知识，使公众掌握基本必备的心肺复苏（CPR）等应急自救互救知识与技能;到2022年和2030年取得急救培训证书的人员分别达到1%和3%，按照师生1∶50比例对中小学教职人员进行急救员公益培训;完善公共场所急救设施设备配备标准，在学校、机关、企事业单位和机场、车站、港口客运站、大型商场、电影院等人员密集场所配备急救药品、器材和设施，配备自动体外除颤器（AED）;每5万人配置1辆救护车，缩短急救反应时间，院前医疗急救机构电话10秒接听率为100%，提高救护车接报后5分钟内的发车率。霍勇委员认为，虽然我国对于心脏急救工作已经相当重视，但在具体落实“健康中国2030”中的急救体系方面的举措还不够，亟需改善。

霍勇委员调研发现，当前我国心脏急救体系存在以下几个方面的问题：一是目前我国急救系统整体效率不高，抢救较为依赖医务人员，但在心脏急救最关键的早期救治阶段，往往出车的不是医生，参与的消防、警察、治安等公共事务人员不完全具备心脏急救技能和资质。二是国内已逐步开始配备AED，但公共场合AED（PAD）配置计划尚未落实，上海目前每10万人口有10台，与日本每10万人口有550台存在差距较大;尤其是缺乏城市和全国层面的急救设施设备配备标准，而且由于专项经费落实不清，后期维修计划不明导致目前大部分地区没有配备或欠缺有效使用。三是全民心脏急救意识仍不足，“第一目击者”施行高质量的CPR能力较差，CPR-D培训开展缺少相应支持。霍勇委员强调，在患者倒地第一时间实施高质量的抢救直接影响心脏急救成功率，其中参与抢救公共事务人员的心脏急救能力和资质以及现场AED配备、第一目击者CPR技能掌握和AED使用情况等都至关重要。

霍勇委员在《改进中国心脏急救现状，从公众急救能力提升做起》的提案中建议，一、提升院前急救系统效率。通过中央型布局和建立规范，对区域实现统一指挥;加强急救系统人员培训，需要结合消防、警察、治安等公共事务人员，按照 1000小时培训确保急救资质;加强公共宣传，目前仅有20%的心脏性猝死患者能被救护车送到医院，需普及公共培训，联合胸痛中心、120急救中心结合心肺复苏周、心梗救治日等进行公众宣传，及时识别心脏骤停和将病患转运到医院胸痛中心进行救治。

二、出台城市PAD配备标准。基于人口和面积确定AED配备数量，一线城市需向每10万人口100台的目标努力;规定以任何人都可以在几分钟内取得为原则进行配置;在交通枢纽、政府机构、企事业单位、商业中心、居住区等场所配备;同时落实专项经费和后续维护计划，整合社会资源在互联网和物联网等层面创新，鼓励智能AED设备、AED地图等研发。

三、国家发布CPR-D等急救培训标准，完善相关法规和行业指南，大力拓展培训渠道;由各级政府和卫生行政部门主导，依托急救中心和胸痛中心建立CPR-D培训基地，开展针对专业医护人员以及普通民众的CPR和AED培训;打造培训推广示范区域，面向医联体其他医院医务人员进行广泛师资建设，胸痛救治单元这类基层医院将更多地承担起民众CPR-D培训;建立多渠道公益宣传，通过短视频、图文等形式借助互联网平台制作发布通俗易懂的科普知识。

完善高血脂门诊用药保障机制

霍勇委员说，心血管疾病是影响中国人民健康的重大疾病，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致我国CVD总死亡率上升的重要原因。《健康中国行动2019～2030》首次提出推进高血压、高血糖、高血脂“三高共管”，要求开展包括血脂异常等在内的高危人群的患病风险评估和干预指导，做好“三高”规范化管理。“三高共管”可极大地提升心血管疾病防控效率，有效遏制心血管病上升趋势，实现提高预期寿命、降低慢病早死率的目标。

霍勇委员介绍，根据对国家最新版基本医疗保险目录的大致统计，我国目前高血压用药一共有98种，98种药不仅涵盖常用五大类药物，也特别照顾了特殊高危人群的用药需求;糖尿病用药62种，并且近年所有在中国获批的创新药物都已及时纳入医保目录，但用于治疗血脂异常用药仅13种，主要集中在他汀类等上市多年的常用药物。霍勇委员认为，尽管高血脂是患病率增长最快、国民暴露水平最高且可控的心血管病危险因素，但由于医保用药选择有限且对创新药物涵盖不足，高危人群“二级预防”用药需求未被满足等原因，血脂管理仍是“三高共管”中的最大“短板”。此外，切實提升血脂管理水平，城乡居民医疗保障水平有待进一步稳定提高，特别是居民慢性病长期用药的门诊保障待遇，“三高共管”也更经济有效。

霍勇委员在《推进“三高共管”，完善高血脂门诊用药保障机制》的提案中建议，一、国家医保局在血脂用药保障方面可参照“两病”政策，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对血脂异常的参保患者门诊发生的药品费用由统筹基金支付，对基础用药政策范围内的支付比例达到50%以上。二、考虑到高危患者的用药需求，建议国家医保局积极考虑将针对高血脂的创新用药纳入医保目录，结合患者病情进行危险分层管理，解决高危患者特别是动脉粥样硬化心血管疾病高危人群的二级预防血脂用药需求，提高对这部分人群的精准化保障水平，以达到事半功倍的效果。三、建议国家医保局同时做好与现有门诊保障政策的衔接，对已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的高血脂患者，应继续按现行政策执行;同时建议国家医保管理部门做好门诊与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

中国方案减少脑卒中发病

霍勇委员是我国著名心血管疾病临床医学专家，近年来在心脑血管疾病防治方面取得了多项科研成果，创新和验证了H型高血压理论，通过积极推广精准补充叶酸的中国方案减少了脑卒中发病。

霍勇委员介绍，通过20多年的研究发现，H型高血压即高血压伴高同型半胱氨酸（Hcy）是中国人脑卒中高发原因之一。根据补充叶酸可降低Hcy，研究团队完成了世界最大规模的脑卒中一级预防研究，研究显示补充叶酸可降低21%的脑卒中风险。这一创新和被验证的H型高血压理论确定了降压联合补充叶酸是预防脑卒中的有效手段，研究结果先后被5部中国指南和3部欧美指南引用，被国际上5个独立研究团队的5项荟萃分析所验证。

霍勇委员团队还探明了补充叶酸精准方案和精准人群，研发上市了两个国家一类新药依叶和氨叶，依叶也成为世界上首个获批的此类新药，研发上市了“多态性位点基因型试剂盒”“Hcy检测试剂盒（速率法）”。通过科技成果产业转化实现了精准补充叶酸，精准人群降低脑卒中风险达73%，取得了较好的社会效益和经济效益。在政府和学会支持下建成了全国性H型高血压筛查干预推广体系，884家医院带动社区推广，累计筛查和防治达1000万人。被H型高血压筛查干预推广体系被国家卫健委纳入“医药卫生科研领域造福人民健康的优秀代表性成果”，估算广泛应用后全国每年可减少111萬脑卒中发病，节约1110亿医疗费用。同时建成H型高血压防治示范基地15个，山东省荣成市自2014年开展“H型高血压与脑卒中防控”惠民工程以来5年脑卒中发病下降20%，防治成效显著。

霍勇委员在国内率先开展和推广冠心病介入技术（PCI），主持多项国家科技支撑计划及多项大规模临床研究，提出了适合中国人的优化治疗策略。做为国家卫健委心血管介入诊疗管理专家组组长，霍勇委员推动全国PCI普及规范的同时发现我国急性心肌梗死（AMI）接受急诊PCI比例不足5%，为此他牵头组织实施了“中国AMI救治项目”，并提出将技术植入体系进行标准化建设，结合中国国情主持制定了胸痛中心建设和认证标准，开展了全国性培训认证和质控，胸痛中心建设工作得到国家卫健委支持。

作为中国胸痛中心联盟执行主席，霍勇委员积极推动成立了全国30个省级和147个地市级胸痛中心联盟，1372家医院通过胸痛中心认证，共有4424家医院在建设中，其中包括47家国家级贫困县医院，目前已初步建成全国胸痛中心网络体系。胸痛中心显著提高了医院AMI救治水平，来自国家卫健委的报告显示全国AMI患者早期介入治疗5年增加50.1%，到达医院至开通血管平均时间明显缩短，5年下降了37%，院内死亡率下降30%。

疫情下的思考

霍勇委员说，一场突如其来的新冠肺炎疫情对任何国家都是一个严峻的考验，我国的应对策略总体反映出我们体制和整体调动能力的优势，通过对未来我国公共卫生体系和应急体系的总结和反思，将有助于进一步提升国家治理体系和治理能力。

霍勇委员在《疫情下公共卫生和医疗救治体系协同完善的建议》的提案中建议：一、进一步加强政府主导的公共卫生和公立医疗体系建设。我国长期以来是国有公共卫生和医疗体系为主体，新冠肺炎疫情初期曾出现应急救治不足和医疗资源挤兑的现象，由于是公立体系的主导通过短暂的调整和全国一盘棋的安排，凸显公共卫生和公立医疗机构优势。未来在公共卫生和医疗资源规划布局和不断促进非公立医疗机构发展中，必须进一步体现公益性和整体调动能力，对国家主导的公共卫生和医疗体系建设要保证投入，减少市场经营成分，非国家主导的可推进市场经济调节。

二、进一步加强基层医疗体系建设。面对突发重大公共卫生事件基层医疗机构是基础，基层医疗机构在切断传播途径，阻离传染源等方面发挥着重要作用。我国基层医疗体系一度被削弱，通过近年来持续推动强基层的分级诊疗策略已有所改观，但基层医疗和公共卫生服务水平仍不高，基层工作人员待遇低，工作积极性不能有效调动。建议将加强基层医疗做到实处，提高医务人员待遇，解决村医三险一金，加强培训考核。

三、进一步加强防治结合。公共卫生与医疗救治应该紧密结合和分工合作。长期以来由于行政管理等方面的原因，公卫管预防，医院管治疗，彼此间互相没有联系，此次疫情中也反映出了防治结合不足的“短板”。未来公共卫生部门要更好地同医疗机构形成一体化的体系，重点是要发挥医疗机构的作用，改变医疗机构只管医院内的医疗工作的现状，医疗机构应该利用信息化和远程医疗等手段将职能延伸，与公共卫生部门密切结合，形成院前院中院后一体化的医疗模式，只有这样才能在重大突发公共卫生事件中更好地发挥区域医疗中心的作用。

四、进一步加强急救体系建设。目前我国大部分地区急救系统效率不高，只有北京、上海等大城市是“中央型”（独立体系，分区布点，统一指挥调度），其他大部分地区是“指挥型”（统一指挥调度，依托于医疗机构，效率低，效果差）或“委托型”（完全委托医疗机构，无网络，无统筹），不利于集中救治转运和提高效率。未来国家应进一步加强顶层设计，逐步将救治体系全部提升为统一指挥高效率的“中央型”，无论平时还是应急状态都有重要的意义。

五、进一步加强“慢病”预防和管理。心脑血管病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等“慢病”目前占我国疾病死因近90%，在此次新冠肺炎疫情中也可以看到慢病患者是易感人群且容易发展为重症并导致死亡，只有平时更好地预防和管理，使少得病（一级预防）或有病得到很好管理（二级预防），才能在发生传染病时减少重症或死亡病例。慢病管理非一日之功，只有像疫情期间防控传染病一样分层管理，网格化负责，责任到人，科学施治，将技术和体系紧密结合，以结果为导向，才能有效控制我国慢病高发和持续攀升的严峻形势。

霍勇委员指出，慢病预防和管理是医疗机构的短板，医疗机构只治不管，缺乏管理体系。通过这次疫情，发现管理传染病的成功经验，要人盯人、户到户，网格化管理，讲究流程，以效果、结果为导向，实现整体的全链条管理。传染病防控的成功经验同样适用于慢病。如果在慢性病的防控中也能做到管理传染病的力度，不仅医生队伍端锻炼起来了，更重要的是医生对全民健康的贡献不再局限于手术和开药，而是融入一个完善的防治体系。霍勇委员强调应把国家公共卫生和医疗体系连在一起，加强政府主导的公共卫生和公立医疗体系、加强基层医疗服务体系、进一步加强防治结合、进一步加强我们急救转移系统、进一步加强慢病预防管理系统。

霍勇委员最后说，心脑血管患者出院后的随防管理被实践证明可有效帮助患者管理高危因素，防止病程进展或事件再发，促进康复且经济有效，亟需推广到全国实施。建议医保管理机构应及时将这一工作纳入到医院医疗服务项目中予以支付，通过合理补偿激励医院和广大医务工作者将患者随防管理常态化，以更好实现“预防为先、防治结合”，助力“健康中国2030”。

专家简介

霍勇，教授、博士生导师，第十三届全国政协委员，北京大学第一医院主任医师。我国心血管学科学术带头人，在心血管疾病诊治尤其是疑难危重症治疗方面有较高造诣，主持国家心血管疾病研究和培训项目多项，曾获三项国家科技进步奖二等奖和省部级奖励多项，在推动H型高血压与脑卒中防治，胸痛中心建设成果转化等方面取得显著成效。