唐雪梅 袁红梅 侯令密

[摘要] 目的 探讨声辐射力脉冲成像（ARFI）联合导管内窥镜（FDS）在病理性乳头溢液扩张乳管良恶性鉴别诊断中的价值。 方法 选择2017年8月～2018年7月川北医学院附属医院超声科并获得明确病理结果的乳头溢液患者35例（46条乳管）作为研究对象。溢液侧乳房术前均行ARFI、FDS检查，绘制ROC曲线，记录曲线下面积（AUC）。结合病理结果，比较ARFI、FDS对乳头溢液侧乳管内良恶性疾病的诊断价值。 结果 ARFI、FDS均有助于乳腺良恶性病变的鉴别诊断，其中以ARFI中的声触诊组织成像与量化技术（VTIQ）诊断价值最大，临界值为3.55时预测恶性肿瘤的敏感度为100.0%，特异性为82.9%。VTIQ联合FDS诊断准确率为91.3%，误诊率为8.7%，但是与VTIQ、FDS单独诊断比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 FDS、ARFI均有助于溢液侧乳房乳管内良恶性肿瘤的鉴别，ARFI与FDS相结合能提高导管内占位良恶性诊断的准确率，降低误诊率。

[关键词] 乳头溢液;弹性成像;导管内窥镜;声辐射力脉冲成像

[中图分类号] R445          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（a）-0147-04

[Abstract] Objective To investigate the value of acoustic radiation force impulse （ARFI） combined with fiber duct endoscopy （FDS） in diagnosis of pathology nipple galactorrhea. Methods A total of 35 patients （46 milk ducts） with nipple discharge from the Department of Ultrasound， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from August 2017 to July 2018 with definite pathological results were selected as the study subjects. ARFI and FDS examinations were performed on the overflow side of the breast before surgery， ROC curve was drawn and the area under the curve （AUC） was recorded. Combined with the pathological results， the diagnostic value of ARFI and FDS in benign and malignant diseases of the nipple discharge side duct was compared. Results ARFI and FDS were helpful to distinguish the lesions. Virtual touch image quantification（VTIQ） of ARFI was most useful. When the critical value of VTIQ was 3.55， the sensitivity and specificity of predicting malignant tumors were 100.0% and 82.9%. The diagnostic accuracy of VTIQ combined with FDS were 91.3 %， and the misdiagnosis rate was 8.7%. However， compared with VTIQ and FDS， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Both ARFI and FDS are helpful to identify the tumor of pathological benign or malignant. ARFI combines with FDS can improve the diagnostic of accuracy， reduce the misdiagnosis.

[Key words] Galactorrhea; Ultrasonography; Fiber duct endoscopy; Acoustic radiation force impulse

乳头溢液是乳腺疾病常见的临床症状，约占10%，仅次于乳房疼痛和肿块[1]。检查方法包括超声、核磁共振、溢液涂片、乳腺鉬靶、乳管造影等。乳管镜检查因其自身特点，缺乏统一的诊断标准;声辐射力脉冲成像技术（ARFI）能够客观、定量地评价组织弹性，而将ARFI与导管内窥镜（FDS）联合应用于乳头溢液患者鲜少报道。本文旨在探讨ARFI在鉴别乳管内良恶性病变中的价值，并联合FDS检查比较其是否更具优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2017年8月～2018年7月川北医学院附属医院（以下简称“我院”）超声科并获得明确病理结果的单侧乳头溢液患者35例，患侧乳管均扩张纳入，术前分别行ARFI、FDS检查。患者均为女性，年龄（45.1±3.2）岁，扩张乳管46条，病灶直径（1.2±0.2）cm。所有患者均经术后组织病理学证实且术前均未行任何相关治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，受试者已知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查  采用Siemens S2000仪器，观察导管情况。

ARFI：运用声触诊组织成像技术（VTI）获得弹性图，分级采用4分叠加模式法[2]，将模式1、2定为良性，模式3、4定为恶性[2]。应用声触诊组织量化技术（VTQ）、声触诊组织成像与量化技术（VTIQ）进行测量，VTIQ成像模式选择速度模式。

1.2.2 FDS检查  采用北京博莱德公司FVS-6000MI型内镜摄像光源系统。常规消毒、铺巾，从溢液乳孔注入2%利多卡因（太极西南药业股份有限公司，批号：180132），扩张乳管后插入FDS。

1.2.3 手术  超声引导下进行穿刺及局部切除;手术切除时先向自溢液乳管注入美蓝液定位，切除病变乳管及其所在小叶。

1.3 观察指标

1.3.1 超声检查  记录VTI分级，VTQ、VTIQ剪切波速度（SWV），SWV测量10次，取平均值。测量时如果数据出现“x.xx m/s”时，VTQ记为9 m/s，VTIQ记为10 m/s。

1.3.2 FDS检查  逐一检查溢液乳管的各级分支，观察扩张乳管内分支、管壁、有无出血、有无隆起性病变等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。绘制SWV的ROC曲线，根据约登指数获取其截断点，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病情况

35例患者溢血5例，溢黄色液体27例，溢白色液体3例。超声、乳管镜对扩张乳管显示率分别为100%（46/46）、87%（40/46），不能显示是因为病灶堵塞管腔导致乳管镜不能进入。46条扩张乳管中良性41条，恶性5条。

2.2 ARFI的诊断效能

VTI：VTI模式1、2共30条，模式3共14条乳管，模式4共2条乳管。见图1。VTI对乳腺导管内恶性肿瘤的准确率为72.0%，敏感度为71.0%，特异性为80.0%，阳性预测值为80.0%，阴性预测值为70.7%。

VTQ：本研究中5条乳管表现为乳管扩张、内未见明显占位，未进行VTQ、VTIQ测量。41条占位中7条病灶直径<5 mm，34条病灶直径>5 mm。VTQ（41条乳管病变）诊断乳腺癌AUC为0.856，P = 0.08。VTQ（病变直径>5 mm）诊断乳腺癌AUC为0.908，P = 0.009;临界值为3.32时，判断恶性肿瘤的敏感度为75.0%，特异性为96.7%，阳性预测值为75.0%，准确率为94.0%。

VTIQ：诊断乳腺癌AUC为0.858，P = 0.01;临界值为3.55时，判断恶性肿瘤的敏感度为100.0%，特异性为82.9%，阳性预测值为45.4%。VTIQ误诊率为17.1%（7/41）。

VTQ、VTIQ组内良恶性SWV值比较，差异有统计学意义（P < 0.05），组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 FDS诊断效能

FDS诊断乳腺癌AUC为0.844，P = 0.014，敏感度为80.0%，特异性为80.4%。见图2。超声仅显示乳管扩张、未进行SWV测量（未发现占位）5条，FDS显示2条为乳头、乳管壁破裂出血，3条为乳管单纯性扩张。FDS误诊率为19.6%（9/46）。

2.4 联合诊断效能

VTIQ联合FDS诊断良恶性的准确率为91.3%（42/46），与VTIQ、FDS单独诊断比较，差异无统计学意义（χ2=2.359，P > 0.05）。联合诊断误诊率降低，为8.7%（4/46）。见表2。

3 结论

病理性乳头溢液通常为良性病变，但也有5%～12%的概率为恶性肿瘤[3]。乳腺导管内癌（DCIS）发病率仅次于浸润性导管癌，为局限于乳腺导管内的原位癌。乳腺导管内癌占乳腺癌的比例已上升到20%[4]。DCIS单独手术后15年的侵袭性复发率为28%，乳腺癌特异性死亡率为18%[5]，故早期诊断、早期治疗显得尤为重要。

部分导管内癌恶性成分内夹杂良性成分，二维超声往往难以识别，容易低估病变大小，导致漏诊[6]。ARFI可以识别导管内不同组织硬度的差异，填补了常规超声的缺陷，对于乳腺肿瘤良恶性的鉴别有明显优势[7]。

ARFI包含VTI、VTQ、VTIQ三种诊断方法。VTI利用弹性硬度分级评价肿瘤的良恶性，有学者认为5分法硬度分级[8]可能尚无法准确鉴别导管内占位的良恶性[9]。Tozaki等[2]用4分法诊断乳腺良恶性病变的准确率、阳性预测值分别为92%、100%，本研究VTI分级采用4分法诊断导管内恶性肿瘤的准确性较高，故认为VTI可以用于乳腺导管内良恶性病变的鉴别，但其价值大小还有待更多的数据研究。

VTQ较多用于测量弥漫性病变的弹性，如肝臟、甲状腺等[10-12]。VTQ鉴别乳腺良恶性肿瘤的敏感度、特异性较高[13]，但其在导管病变应用中有一定的局限性，VTQ取样范围为5 mm，当导管内病变小于取样容积时，取样框则会包含正常腺体及乳管壁，测值就会偏高或偏低。本研究结果显示，VTQ可以鉴别导管内良恶性病变（直径>5 mm）。

VTIQ取样框范围为0.1 mm，同时SWV测量范围更广，能精准反映导管内病变的硬度情况[14-16]。本研究结果显示，VTIQ临界值为3.55时，可以进行良恶性鉴别诊断，与国外研究结果[7，17]相似。Liu等[16]研究结果显示，应用VTIQ对直径<1.0 cm的病变诊断敏感度相对较高（81.8%），而本研究中VTIQ评价时未对直径进行分组。VTIQ对于乳管内病灶良恶性的鉴别优于VTQ，ARFI的定量诊断建议首选VTIQ。

对于乳管破裂、乳头破裂等溢液患者，FDS检查比超声检查更有优势，但是对于乳管不扩张者或乳管堵塞患者，FDS则容易漏诊。本研究中，FDS检查敏感度、特异性略高于Istomin等[18]。FDS与高频超声检查相结合有助于降低漏诊率[19]，同时有助于临床治疗[20]。本文中ARFI联合FDS联合诊断提高了准确率，降低了误诊率。

乳腺导管内病变因其病理特征多样及复杂性，组织硬度也会呈现较大差异，目前对于导管内病变的ARFI研究较少，且尚无明确统一的VTI、VTQ、VTIQ诊断标准，因此仍需多中心、大样本研究。相信随着ARFI技术的不断成熟，在乳腺导管内良恶性诊断中将会形成统一标准，弹性成像技术也会有更广阔的发展前景。ARFI联合乳管镜能有效降低乳管内病变的漏误诊率，诊断准确性较二者单独应用提高，为乳头溢液的病因诊断、良恶性鉴别、临床手术提供更多的依据。

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（收稿日期：2019-11-19  本文编辑：刘明玉）