杜秀玉 翟晓东 刘志

[摘要] 目的 评估芬太尼联合咪达唑仑镇痛镇静在神经外科重症患者行改良经皮气管切开术中的应用效果。方法 收集2018年6月～2019年9月河北北方学院附属第一医院71例实施改良经皮气管切开手术患者的临床资料，根据使用的镇痛镇静藥物不同分为两组，观察组（n = 36）给予芬太尼联合咪达唑仑，对照组（n = 35）给予地西泮或冬眠合剂。比较两组操作时间、术中血氧饱和度、气道刺激反应、术中出血量、术后渗血量。 结果 两组操作时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术中渗血及术后渗血情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组气道刺激反应小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。观察组患者操作期间血氧饱和度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。两组均无手术相关死亡及气胸病例。 结论 芬太尼联合咪达唑仑镇痛镇静可显著减轻经皮气管切开术中的气道刺激反应，维持操作期间血氧饱和度的稳定，可提高手术安全性。

[关键词] 镇静镇痛;经皮气管切开;血氧饱和度

[中图分类号] R653          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（a）-0109-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of sedation and analgesia with Fentanyl and Midazolam in modified percutaneous tracheostomy for severe patients in neurosurgery. Methods Clinical data of 71 patients whom underwent modified percutaneous tracheostomy in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were collected from June 2018 to September 2019. They were divided into two groups according to the drugs for sedation and analgesia randomly， Fentanyl and Midazolam were used in the observation group （n = 36） and Diazepam or lytic cocktail were used in the control group （n = 35）. The operation time， blood oxygen saturation， tracheal stimulus response， intraoperative and postoperative bleeding volume were compared between the two groups. Results There was no statistically significance in operation time of two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in intraoperative and postoperative bleeding volume of the two groups （P > 0.05）. Tracheal stimulus response of observation group was weaker than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Blood oxygen saturation in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. No operation related death or pneumothorax case in two groups. Conclusion Sedative and analgesic therapy with Fentanyl and Midazolam can reduce tracheal stimulus response and maintain a stable blood oxygen saturation in modified percutaneous tracheostomy effectively， and it is a safer procedure.

[Key words] Sedation and analgesia; Percutaneous tracheostomy; Blood oxygen saturation

目前经皮气管切开技术经过不断的临床应用及改良其适应证越来越广[1-2]，但是在使用过程中当置入导丝的时候带来的剧烈呛咳、肢体反应及血压心率应激变化是很常见的[3]。这种剧烈反应对于意识不清的神经外科重症患者不仅会影响操作，甚至带来新的危险。为了降低这种视觉上的“残忍”以及减少置管过程中的应激反应，本研究瞻性地探讨了镇痛镇静在神经外科重症患者改良经皮气管切开术（modified percutaneous tracheostomy，MPT）中的应用情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年9月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）71例实施MPT患者的临床资料，其中男45例，女26例;年龄27～78岁，平均（53.2±10.1）岁。颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者11例（包括原发性脑干损伤、脑挫裂伤等），脑血管病（cerebral vascular disease，CVD）患者60例（包括脑出血、脑梗死、动脉瘤破裂出血）;术前带有插管64例，术前无气管插管7例。术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分[4]：5～12分，平均（8.6±1.6）分。根据使用的镇痛镇静药物不同分为观察组（n = 36）和对照组（n = 35）。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄>18岁，GCS≤8分;②经多学科评估需要长期机械通气者;③术前有咳嗽反射。排除标准：①昏迷程度较深者（GCS≤4分）;②各种原因导致的咳嗽反射消失或微弱者;③合并严重肺部或胸部损伤（多学科联合评估）;④有镇痛镇静药物过敏史（芬太尼、咪达唑仑、地西泮、冬眠合剂等）。

1.2 治疗方法

手术方法：常规消毒，2%盐酸利多卡因注射液（安阳九州药业有限责任公司，5 mL：0.1 g，批号：H410 23058）局部麻醉，使用一次性经皮气管切开套件（深圳市益心达医学新技术有限公司，型号：7.0、7.5、8.0，批号：粤械注准20152660518）。采用平卧位，肩下适度垫高，颈部中线位伸直状态。颈前体表解剖标志清晰者穿刺点位于1～3气管软骨环，气管软骨环触及困难者穿刺点定位于甲状软骨至胸骨上窝中点，且至少距离胸骨上窝1横指。带有气管插管者，先将插管拔至甲状软骨水平。采用长1.0～1.5 cm的横切口，深度至皮下。穿刺针严格中线位置，针尖向剑突方向倾斜，倾斜角度不易过大（与中垂线夹角≤45°）以免发生气胸。穿刺成功后拔出针芯置入导引导丝，然后用配套扩张钳沿导丝边旋转边逐层进入气管腔内，根据套管型号将气管壁扩至适当大小，拔出扩张钳沿导丝放入气管套管，立即吸痰吸氧，同时固定套管并气囊充气。

两组药物使用情况：观察组使用芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，2 mL：0.1 mg，批号：H20123297）联合咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，2 mL：2 mg，批号：H20031037）。对照组使用地西泮（安阳九州药业有限责任公司，2 mL：10 mg，批号：H41021283）或冬眠合剂（盐酸哌替啶注射液，东北制药集团沈阳第一制药有限公司，1 mL：50 mg，批号：H21023058;盐酸氯丙嗪注射液，北京市永康药业有限公司，1 mL：25 mg，批号：H11020559;盐酸异丙嗪注射液，北京市永康药业有限公司，1 mL：25 mg，批号：H11020529）。

镇痛镇静方案，观察组：①给药时间：自皮肤消毒开始给药;②给药剂量：给予2～4 μg/kg芬太尼注射液，咪达唑仑注射2 mg;③给药方式：带有气管插管且有呼吸机支持者，直接静脉推注;无气管插管者选择入壶途径，放缓给药速度;有呼吸困难者按照公斤体重计算的芬太尼注射液剂量减半分2次给药。对照组：轻度躁动者，在皮肤消毒开始时给予地西泮注射液10 mg（缓慢静推）。躁动明显者消毒前10 min给予盐酸哌替啶注射液50 mg+盐酸氯丙嗪注射液25 mg+盐酸异丙嗪注射液25 mg，肌肉注射。同时观察两组患者的呼吸及血压变化情况。

1.3 观察指标

操作时间、术中血氧饱和度变化、气道刺激反应、术中出血量、术后渗血量等。操作时间：切皮至置管成功的时间;术中血氧饱和度为操作过程中血氧饱和度最高值与最低值差值的平均值;气道刺激反应：操作过程中呛咳次数;术中出血量及术后渗血量评定标准参考Van Heurn等[5]研究中制订的标准：1级为只需要常规压迫止血，2级为需要缝扎止血，3级为需要手术室设备止血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0（IBM，Chicago，IL，USA）统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

兩组患者年龄、性别、病因、术前GCS评分及术前气管插管情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术相关指标比较

两组操作时间和术中出血级别、术后渗血级别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组气道反应、血氧饱和度大于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 手术并发症 

本组中无手术相关死亡病例，无气胸及皮下气肿发生。两组术后均有1例渗血为3级的病例，通过缝扎止血后症状消失。

3 讨论

MPT技术自1985年Ciaglia等[6]报道以来经过数次改良[7-9]，其安全性已经在世界范围内得到公认[10-12]。MPT一般局麻下进行，实施过程中气管穿刺完成后置入导引导丝的过程是对于患者气道刺激最为强烈的过程。在此过程中不仅会因交感神经强烈刺激而导致的心血管应激反应，而且会出现因急剧的气道痉挛而导致血氧饱和度下降。这种由于手术操作带来的刺激反应是一个不容忽视的问题，目前的相关研究较少[3，13-15]。

有的学者在全麻下实施经皮气管切开，或者在纤支镜辅助下完成，虽然能够保持操作中的血流动力学更加稳定[16]，但是延长了准备时间和手术时间。本研究中在局麻的基础上，根据患者的不同情况，采用不同方式给予芬太尼和咪达唑仑进行镇痛镇静辅助MPT操作，不仅保持了操作中血流动力学的稳定，更重要的是有效地维持了血氧饱和度的稳定。

本研究中，观察组消毒开始时按照2～4 μg/kg给予芬太尼，相当于全麻手术中的诱导插管期，然后在导丝置入前给予咪达唑仑2 mg。这样，在气管穿刺成功后置入导丝的过程中可显著降低导丝刺激气管内壁带来的剧烈反应。而对照组按照常规的用药习惯使得MPT操作过程气道反应加重而血氧饱和度显著低于观察组。观察组给予镇痛镇静处理后，患者依从性较好，术中无剧烈反应，操作过程较对照组顺利，操作时间短于对照组。

本研究中局部麻醉配合芬太尼的使用有效地为患者缓解疼痛、肌紧张，与对照组相比显著减少了气道刺激反应，而且也保证了操作期间的血压、心率等血流动力学指标的平稳[17-18]。咪达唑仑具有典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用，起效快而持续时间短，MPT操作时间较短，咪达唑仑可以较好地发挥镇静作用[14]。

虽然芬太尼和咪达唑仑均具有呼吸抑制作用[19-20]，然而本研究根据患者的不同条件选择了不同的给药途经：带有气管插管，且有床旁呼吸机保障的情况下选择直接静脉注射，起效后迅速开放气道，若置管成功后合并呼吸抑制则立即给予呼吸机辅助呼吸;若患者无气管插管，选择将芬太尼分两次给药，分别是消毒前和气管穿刺前分别给半量药物入壶，穿刺同时给予咪达唑仑静脉注射，给药同时迅速开放气道。

综上所述，芬太尼联合咪达唑仑镇痛镇静在MPT术中减少了医源性的不良气道刺激反应，保持了术中血氧饱和度的平稳，大大增加了MPT手术的安全性，值得推广应用。

[参考文献]

[1]  杜秀玉，殷尚炯，刘洪泉，等.改良微创经皮气管切开术在神经外科肥胖重症患者中的应用[J].臨床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（14）：1302-1303.

[2]  杜秀玉，王志明，赵会娟，等.改良微创经皮气管切开术在基于国人BMI指数的不同体型脑损伤人群中的实用性与安全性研究[J].中外医学研究，2017，15（22）：15-17.

[3]  Chang SY，Sun RQ，Feng M，et al. The use of remifentanil in critically ill patients undergoing percutaneous dilatational tracheostomy：A prospective randomized-controlled trial [J]. Kaohsiung J Med Sci，2019，35（2）：111-115.

[4]  王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.

[5]  Van Heurn LW，van Geffen GJ，Brink PR. Clinical experience with percutaneous dilatational tracheostomy：report of 150 cases [J]. Eur J Surg，1996，162（7）：531-535.

[6]  Ciaglia P，Firsching R，Syniec C. Elective percutaneous dilatationaltracheostomy： a new simple bedside procedure：preliminary report [J]. Chest，1985，87（6）：715-719.

[7]  Byhahn C，Wilke HJ，Halbig S，et al. Percutaneous tracheostomy：ciaglia blue rhino versus the basic ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy [J]. Anesth Analg，2000，91（4）：882-886.

[8]  Frova G，Quintel M. A new simple method for percutaneoustracheostomy： controlled rotating dilatation. A preliminaryreport [J]. Intensive Care Med，2002，28（3）：299-303.

[9]  Griggs WM，Worthley LIG，Gilligan JE，et al. A simple percutaneous tracheostomy technique [J]. Surgery，1990，170（6）：543-545.