陆雪丹 李俊

[摘要] 飞秒激光小切口透镜取出术（SMILE）作为一种新型角膜屈光手术，因其无瓣、微创、安全、有效、稳定的优点，受到越来越多患者及手术医师的青睐，成为屈光手术的主流术式之一。同时，术中取出的角膜基质透镜被发现可用于治疗圆锥角膜、远视等疾病，还可用于自体角膜透镜植入、板层角膜移植、泪道栓塞等，有其独特的临床扩展。但目前SMILE还具有适用范围较窄、二次手术受限等不足，有待进一步发展完善。本文主要通过对比其他角膜屈光手术方式，对SMILE治疗近视、散光、远视的优势与不足及发展现状进行阐述。

[关键词] 角膜屈光手术;飞秒激光;微创;优势;并发症

[中图分类号] R779.6          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（a）-0041-04

[Abstract] As a new type of corneal refractive surgery， femtosecond laser small-incision lenticule extraction （SMILE） is popular among patients and surgeons because of its advantages of flapless， microinvasive， security， accuracy and stability. It becomes one of the mainstream operations of refractive surgery. At the same time， the corneal stromal lenticulere， which moved during the SMILE， has been found to be used in the treatment of diseases， such as keratoconus and hyperopia， as well as corneal stromal lenticule autoimplantation， lamellar keratoplasty， corneal stromal lenticule punctual plug， which has a unique clinical extension. However， SMILE still has some shortcomings， such as narrow application scope and limited retreatment. It needs further development and improvement. This article reviews both advantages， disadvantages and development status of SMILE treatment for myopia， astigmatism and hypermetropia， by comparing other methods of corneal refractive surgery.

[Key words] Corneal refractive surgery; Femtosecond laser; Microinvasive; Advantages; Complication

随着人们文化需求的日益丰富与电子产品的广泛普及，屈光不正患者的数量与日俱增，而因体检要求及外观原因，越来越多的患者有了摘镜需求。角膜屈光手术作为一种能矫正近视、远视、散光的手术方式，近年来得到了飞快的发展。1973年，放射状角膜切开术（RK）首次出现，手术方式因难以掌控角膜切开松解程度，其安全性及预测性较差。直到1983年，准分子激光被发现可用于表层角膜的精准切削，准分子激光表层角膜切削术（PRK）诞生了。随后激光原位角膜磨镶术（LASIK）于1990年问世，解决了PRK术后角膜上皮下雾状混浊的问题。而后相继产生了前弹力层下角膜磨镶术（SBK）、乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）、机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（Epi-LASIK）、飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）等术式[1]。为了使手术更安全、精确、完善，飞秒激光小切口透镜取出术（SMILE）应运而生。本文综合比较了LASIK、LASEK、FS-LASIK、PRK等术式，阐述了SMILE的优势、不足及发展现状。

1 SMILE的发展

飞秒激光是一种红外线激光，它以持续时间短、瞬间功率高、热效应区域小的脉冲形式运转，可完成高精确度的切开[2]，这一特点使得飞秒激光在屈光手术中得到很好的运用。1997年飞秒激光首次运用于LASIK手术角膜瓣的制作，之后飞秒激光的利用从单纯辅助制瓣发展到了全飞秒激光手术，即SMILE。SMILE主要利用飞秒激光的穿透性和爆破性，按照需矫正的屈光度数及术眼条件预设一定的数值，在角膜基质内通过激光扫描两个不同层面来制作基质透镜，在透镜边缘制作一个2～4 mm弧度的侧切口，通过该切口将透镜组织分离并用微型手术镊取出，以此改变眼屈光状态，达到矫正近视和远视、散光的目的[3]。SMILE以其微创无瓣的优势，免去了掀瓣、复位瓣的过程，避免了很多制瓣屈光手术中可能出现且与角膜瓣相关的并发症，实现了屈光手术史上的技术革新。

2 SMILE相较于其他角膜屈光手术的优势

2.1 视力矫正有效性

大量研究证实，近视、散光、远视患者接受SMILE治疗后裸眼视力都有显著提高[4-5]。99%的患者术后裸眼视力与术前最佳矫正视力相差不超过1.0屈光度（D）[6]。Chen等[7]对622例近视合并散光（散光范围：-0.75 D～-6.25 D）的SMILE术后患者进行调查，术后6个月，约96.8%的患者术后裸眼视力达到甚至超过了术前最佳矫正视力，进一步证明SMILE能够很好地用于近视、散光患者的屈光矫正。

2.2 术后视觉质量

接受了PRK、LASIK等准分子激光角膜屈光手术治疗的部分患者，虽然术后获得了较好的裸眼视力，但视觉质量却较术前有所下降。许多患者抱怨视近疲劳、夜视力差、眩光、光晕，给其生理及心理上都带来了一定的负担[8]。王力翔等[9]研究证实，SMILE术后波前像差及角膜神经纤维恢复均优于FS-LASIK及PRK组，术后早期慧差、球差及二级散光较小，术后主观视觉质量较好。以上研究无论是从客观上还是主观上，都证明了相较于其他角膜屈光手术，SMILE能使患者获得更好的视觉质量。

2.3 屈光状态稳定性

屈光状态的稳定性是评价角膜屈光术后临床疗效的重要指标，众多学者对SMILE术后患者开展了视力随访研究，发现SMILE术后患者屈光状态较为稳定。Blum等[10]对2008年接受了SMILE治疗的患者进行了10年后的随访，发现术后10年的屈光状态与术后6个月相比无明显变化。Breyer Detlev等[11]发现直到5年后，SMILE术后患者的屈光状态均十分稳定。Ganesh等[12]也证实了高度近视眼通过SMILE矫正后，视力的长期稳定性明显优于LASIK。SMILE与其他几种角膜屈光手术方式在矫正不同程度近视、散光方面都有明显效果，但随着时间推移，SMILE术后屈光状态及裸眼视力更为稳定，然而更远期的效果还有待进一步观察。

2.4 角膜生物力学稳定性

无论哪类角膜屈光手术，都会使角膜表面及基质发生一定程度的力学重构，使角膜原本的生物力学发生一定改变。若生物力学下降过多，患者可能出现角膜进行性变薄、扩张、陡峭，甚至发生圆锥角膜，引起患者屈光状态改变、不规则散光，甚至进行性失明。角膜生物力学不仅与手术安全性有关，还是术后屈光状态稳定的一个关键因素。有研究通过角膜生物力学分析仪及眼反应分析仪评价SMILE与FS-LASIK术后角膜滞后量及角膜阻力因子等参数，发现两种手术的角膜生物力学特征均较术前降低，但SMILE术后改变更小，可预测性更好[13]。邢星等[14]指出，SMILE相较于LASIK，最大限度地减少对角膜的损伤，没有影响角膜内皮的密度及形态，较好地维持角膜的生物力学稳定。

2.5 安全性

SMILE无需制作角膜瓣，与传统制瓣手术相比，避免了不全瓣、纽扣瓣、游离瓣、角膜瓣偏中心、瓣缘出血、术后角膜瓣移位丢失、角膜瓣皱褶、角膜瓣下异物存留等风险。早年报道，角膜微型刀制瓣手术SBK术中角膜瓣并发症发生率为0.5%～2.0%[15]。而FS-LASIK存在角膜瓣偏中心、角膜瓣不完整、瓣中央坏死等并发症[16]。除此之外，LASIK等制瓣手术后的患者，终生都面临着受外伤后机械性角膜瓣移位、丢失的风险，需要进一步手术治疗[17-18]，使SMILE对于军人、运动员、户外运动爱好者等眼部易受到外力冲撞的特殊人群具有较强的优势。

2.6 术后并发症发生率低

角膜屈光手术术后并发症包括干眼症、术后感染、弥漫性层间角膜炎、丝状角膜炎、圆锥角膜等。其中干眼症是角膜屈光手术最常见的并发症，干眼症的发生与术中切断走行角膜中的丰富神经丛有关，神经损伤引起的角膜知觉减退导致瞬目减少、泪液分泌减少、泪膜涂布频率减少以及泪液蒸发增加[19]。SMILE无需制作角膜瓣，切口较小，对角膜神经纤维损伤较少，术后干眼及角膜知觉下降较其他角膜屈光手术轻。Cai等[20]随访研究发现，SMILE术后中央角膜知觉高于FS-LASIK，术后1、6个月SMILE组泪膜破裂时间较FS-LASIK组延长，且SMILE干眼症状更少。除此之外，表层及制瓣角膜屈光手术术中需使用器械刮除角膜上皮或使用角膜微型刀切削角膜，增加了医源性感染风险，SMILE全程使用飞秒激光，减少了发生感染性角膜炎的风险。同时飞秒激光具有特异性，SMILE术后炎性反应更轻，细胞外基质沉积更少，弥漫性层间角膜炎、丝状角膜炎的发生率也较其他角膜屈光手术更低。SMILE术后角膜生物力学较为稳定，圆锥角膜发生率较低，Schallhorn等[21]的研究中，75万例SMILE术后患者中，仅有7眼发生圆锥角膜，其发病率明显低于其他角膜屈光手术。

3 SMILE目前所存在的局限性

3.1 特有并发症

与传统角膜屈光手术相比，SMILE有其特有的并发症，术中并发症包括负压吸引环移位、脱环、镜面异常、瓣缘及侧切口出血、角膜内不透明气泡层、前房气泡、上皮下气泡、透镜取出困难、透镜残留等，术后并发症可有短暂光敏感综合征、彩虹样炫光等。邢星等[22]、林青鸿等[23]的研究中，SMILE发生术中并发症的患者术后裸眼視力均无明显下降。郭云林等[24]发现，SMILE术中出现不透明气泡层的患者术后视力恢复及视觉质量未受到明显影响。各研究中并发症的发生率有很大差别，这些术中并发症与术者的操作、飞秒激光机设置有很大关系，SMILE对操作者要求较高，能进行手术操作的医师必须经过长期的学习与经验积累，学习曲线较长。

3.2 二次手术受限

由于术前屈光状态不稳定、度数较高、测量误差、手术参数设计误差、激光能量不稳定、角膜愈合反应及个体差异性等因素，仍有部分SMILE术后患者出现欠矫、过矫或屈光回退，需要进行二次手术[25]。而因SMILE无角膜瓣，不能像有瓣屈光手术一样掀瓣进行准分子激光补矫，再次制瓣行增效手术会使残余基质床厚度进一步减少，导致生物力学降低，增大圆锥角膜发生的概率，且达不到患者所追求的无瓣、微创的目的。再次行SMILE又有角膜帽不能吻合、产生夹层、局部组织碎裂、残留等风险，可能会引起大散光及像差增加，严重影响视觉质量。而采用准分子激光表层切削术补矫又面临术中角膜帽微皱褶，术后疼痛、高眼压、角膜上皮下雾状混浊等风险[26]，故而失去手术优势。对于SMILE术后需行二次手术的患者，屈光医师应慎重考虑，根据患者情况权衡利弊后选择合适的方案。

3.3 適用范围较窄

SMILE与传统角膜屈光手术相比适用范围较窄，通常近视屈光度<-3.00 D的患者因制作的角膜基质透镜太薄，较难取出，不作为首选，而近视屈光度 >-10.0 D或散光>-6.00 D者因切除的角膜过厚，或剩余角膜厚度低于250 mm，影响手术的安全性，一般也不采取SMILE。

4 展望

SMILE手术中取出的人源性角膜基质透镜，被发现可用于治疗圆锥角膜、远视、老视，可以实现“角膜屈光手术由减法到加法的可能”[27]。同样可用于修复角膜溃疡、角膜穿孔，实施自体角膜透镜植入、板层角膜移植，为广大角膜病患者带来光明的希望[28]。苏红等[29]已使用SMILE术中取出的透镜组织，为10余例角膜溃疡患者施行异体角膜基质透镜移植术，取得了较好的疗效。Wang等[30]进行临床研究发现，SMILE术中获得的透镜组织覆盖于结膜表面可有效防止抗青光眼术后的引流管暴露。李娟等[31]所做动物实验发现，对SMILE来源的角膜基质透镜经过一定程度的物理加工改造可制成泪道栓，与其他材料相比具有抗原性低、组织相容性好的优势，对兔干眼模型有一定的治疗作用，有望为干眼的临床治疗提供一种新的方法。而如何达到规范化保存角膜基质、维持细胞活力及结构，如何抑制角膜上皮重塑、提高植入后的远期疗效，以及如何实现个性化及高利用率的移植，仍需进一步探索。

5 小结

SMILE具有明确的临床优势，是角膜屈光手术发展史中的一个重大飞跃。目前全世界已进行了约200万例SMILE手术，占全球角膜屈光手术量的10%以上[32]。相信随着SMILE的不断完善，会有越来越多的患者选择接受SMILE治疗。同时SMILE仍然存在许多问题与不足，需要更多临床与基础研究支持才能不断发展，给患者带来更加个性化的治疗以及更良好的术中体验和术后视觉质量。

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（收稿日期：2020-01-03  本文編辑：李亚聪）