刘可 李静波 高以红

[摘要]目的：分析308nm准分子光联合0.1%他克莫司软膏治疗稳定期白癜风的疗效及安全性。方法：回顾性分析笔者医院收治的121例稳定期白癜风患者，按治疗方式不同分成两组。单一组：50例，予以308nm准分子光治疗;联合组：71例，予以308nm准分子光联合0.1%他克莫司软膏治疗，治疗3个月，比较两组临床疗效、皮肤CT情况、Foxp3 mRNA表达水平以及细胞因子水平，并观察其安全性。结果：治疗3个月，联合组总治愈率为76.06%，显著高于单一组的56.00%（P<0.05）;联合组部分黑素细胞活跃53例（74.65%），单一组部分黑素细胞活跃16例（32.00%），联合组发生率显著高于单一组（P<0.05）;两组Foxp3 mRNA表达水平显著上调（P<0.05），联合组上调幅度大于单一组（P<0.05）;两组TNF-α、INF-γ显著降低（P<0.05），SCF、bFGF显著升高（P<0.05），联合组变化幅度大于单一组（P<0.05）;两组血常规、肝肾功能无明显异常，治疗期间不良反应发生率无显著性差异（P>0.05）。结论：308nm准分子光联合0.1%他克莫司軟膏治疗稳定期白癜风临床疗效明确，可显著改善患者皮损症状，上调Foxp3 mRNA表达，调节细胞因子水平，安全有效。

[关键词]308nm准分子光;0.1%他克莫司软膏;稳定期白癜风;疗效

[中图分类号]R758.4+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）07-0039-04

Abstract： Objective  To analyze the efficacy and safety of 308 excimer light combined with 0.1% tacrolimus ointment in the treatment of stable vitiligo. Methods  A retrospective analysis was performed on 121 patients with stable vitiligo in our hospital， and they were divided into two groups according to different treatment methods. 50 patients in single group were given 308 excimer light therapy while 71 patients in combined group were given 308 excimer light combined with 0.1% tacrolimus ointment， and they were treated for 3 months. The clinical efficacy， skin CT， expression level of Foxp3 mRNA and levels of cytokines were compared between the two groups， and the safety was observed. Results  After 3 months of treatment， the total cure rate in combined group was significantly higher than that in single group （76.06% vs 56.00%） （P<0.05）. There were 53 cases （74.65%） of some active melanocytes in combined group and 16 cases （32.00%） in single group， and the incidence rate of some active melanocytes in combined group was significantly higher than that in single group （P<0.05）.The expression level of Foxp3 mRNA was significantly up-regulated in the two groups （P<0.05）， and the up-regulation in combined group was greater than that in single group （P<0.05）.The TNF-α and INF-γ were significantly decreased in the two groups （P<0.05） while the SCF and bFGF were significantly increased （P<0.05）， and the changes in combined group were larger than those in single group （P<0.05）. There were no obvious abnormalities in the blood routine and liver and kidney function in the two groups， and there was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions during treatment （P>0.05）. Conclusion  308 excimer light combined with 0.1% tacrolimus ointment has exact clinical efficacy in the treatment of stable vitiligo， and it can significantly improve the symptoms of skin lesions， up-regulate Foxp3 mRNA expression， and regulate cytokines levels， and it is safe and effective.

Key words： 308 excimer light; 0.1% tacrolimus ointment; stable vitiligo; efficacy

白癜风属于一种后天性皮肤色素脱失性疾病，具有选择性破坏色素细胞以及色素脱落的特点，好发于青少年人群[1-2]。患者临床表现为头部、躯干以及四肢等部位出现白斑，尤其是暴露部位皮肤，对患者容貌造成严重影响，其病理机制十分复杂，临床尚无特效治疗方法，对于稳定期白癜风的治疗效果更是不甚理想[3-4]。308nm准分子激光治疗是近年来用于治疗白癜风的首选方式之一，但单一用于治疗稳定期白癜风疗效较差，已有报道表明，他克莫司软膏外涂联合308nm准分子光联合治疗白癜风效果明显，其作用机制可能与治疗后皮损区IL-17水平降低有关[5-6]。为进一步探讨308准分子光联合他克莫司软膏治疗白癜风的作用机理，本研究通过回顾性分析308nm准分子光联合0.1%他克莫司软膏治疗稳定期白癜风的疗效及安全性，旨在为临床治疗稳定期白癜风提供理论参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2017年8月-2018年8月于笔者医院就诊的121例穩定期白癜风患者临床资料。纳入标准：①符合《白癜风诊疗共识（2018版）》[7]有关诊断标准，均为稳定期患者;②均为局限型皮损患者;③皮损界限清晰、边缘色素加深;④近6个月内未出现新的皮损;⑤VIDA评分≤1分。排除标准：①合并免疫系统性疾病者;②排除严重心、肝、肾功能不全者;③皮损面积>体表面积50%者;④紫外线照射过敏者;⑤临床资料不完整者。按治疗方式不同将121例患者分为单一组（n=50）与联合组（n=71）。单一组：其中男22例，女28例，年龄16～50岁，平均年龄（29.73±4.82）岁。病程4～12年，平均病程（6.87±1.05）年，面部皮损28例，躯干处皮损15例，掌指处皮损7例;联合组：男30例，女41例，年龄18～55岁，平均年龄（31.06±4.95）岁。病程5～12年，平均病程（7.06±1.12）年，面部皮损36例，躯干处皮损20例，掌指处皮损15例。两组性别分布、年龄、病程、皮损部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法：单一组：予以308nm准分子光（重庆德玛光电技术有限公司）治疗，波长308nm，距离患者皮损处皮肤1.5cm，每周2次，白斑面积消退≥80%时，改为每周1次，治疗期间，若患者出现皮肤红斑或灼痛，应适当减量或暂停一次;联合组：予以308nm准分子光（治疗方法同上）联合0.1%他克莫司软膏（浙江万马药业有限公司，国药准字H20133243）治疗，在患处皮肤涂上薄层，轻轻擦匀，并完全覆盖，每天2次。均治疗3个月。

1.3 观察指标：①临床疗效[8]：包括痊愈、显效、好转、无效四个级别。痊愈：白斑全部消退，皮损处肤色恢复正常;显效：白斑部分消退，皮损处50%以上面积肤色恢复正常;好转：白斑部分消退，皮损处50%以下面积肤色恢复正常;无效：白斑无色素再生。总治愈率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%;②皮肤CT情况：采用皮肤共聚焦激光扫描显微镜（皮肤CT）观察治疗前后两组皮损区黑素细胞的变化情况，报告结果分为黑素细胞完全丧失以及黑素细胞增生活跃两种;③Foxp3 mRNA表达水平：抽取两组患者空腹静脉血，检测两组治疗前后叉头盒蛋白3转录因子（Foxp3） mRNA表达水平变化情况，采用Trizol方法提取RNA，使用分光光度计测量RNA浓度以及OD值，并定量逆转录，以GAPDH为内参基因进行Real-time PCR，计算2-ΔΔCt值;④细胞因子水平：分别于治疗前、治疗后采集患者皮损处皮肤提取组织液，使用BFY-IVB型白癜风治疗仪进行负压吸疱，抽取疱液2ml，3 000r/min离心2min，收集上清液得到组织液，检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干细胞因子（SCF）、干扰素-γ（INF-γ）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平的变化情况，双抗体夹心酶联免疫吸附检测试剂盒购自深圳晶美生物技术有限公司;⑤安全性：检查两组血常规、肝肾功能，并观察、记录两组不良反应发生情况。

1.4 统计学分析：采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量数据描述为均值±标准差（x?±s）表示，行t检验;计数数据描述为百分率（%）表示，行χ2检验或连续矫正χ2检验，临床疗效比较行秩和检验，以P<0.05为有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床疗效比较：治疗3个月，联合组痊愈14例，显效40例，总治愈率为76.06%;单一组痊愈1例，显效27例，总治愈率为56.00%，联合组总治愈率显著高于单一组（P<0.05），见表1。

2.2 两组皮肤CT情况比较：治疗3个月，联合组部分黑素细胞活跃53例（74.65%），单一组部分黑素细胞活跃16例（32.00%），联合组部分黑素细胞活跃发生率显著高于单一组（P<0.05），见表2。

2.3 两组Foxp3 mRNA表达水平比较：治疗3个月，两组Foxp3 mRNA表达水平显著上调（P<0.05），联合组上调幅度大于单一组（P<0.05），见表3。

2.4 两组细胞因子水平比较：治疗3个月，两组TNF-α、INF-γ显著降低（P<0.05），SCF、bFGF显著升高（P<0.05），联合组变化幅度大于单一组（P<0.05），见表4。

2.5 不良反应比较：两组血常规、肝肾功能无明显异常，治疗期间不良反应发生率比较，无显著性差异（P>0.05），均无患者因无法耐受放弃治疗，见表5。

3   讨论

白癜风是一种自身免疫性疾病，患者黑素细胞受损而诱发皮肤或黏膜色素脱失，进而出现白斑，我国白癜风患者以青少年为主，人数约占世界患病人口的1%～2%[9]。该病极易发生于面部等暴露部位，儿童以及成人均可罹患，病情顽固，严重损害患者形象，进而影响患者身心健康以及生活质量[10-11]。白癜风病理机制复杂，临床尚无统一定论，可能与遗传、神经、免疫异常、氧化应激以及黑素细胞自毁等有关，各种原因所导致的黑素细胞损伤以及功能障碍是白癜风发病的重要环节[12]。目前，临床治疗白癜风的方法主要有外用药物（糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂等）治疗、口服药物（辛伐他丁、托法替尼等）治疗、光疗（NB-UVB、308nm准分子光、UVA1等）以及自体表皮移植治疗等，308nm准分子光因仅治疗皮损部位，可诱导更多的T细胞凋亡，被用于治疗皮损面积<30%的局限型白癜风，但其价格昂贵使得使用受限，随着研究深入，越来越多的报道提倡多种方式联合应用治疗白癜风，以提高疗效，缩短病程，减轻患者痛苦以及家庭负担[13-15]。

Marzieh等[16]报道显示，与单独使用激光治疗相比，接受308nm准分子光和0.1%他克莫司软膏联合治疗的白癜风患者色素再生水平明显更高。刘金娟等[17]应用308nm准分子激光联合药物治疗成人面部白癜风发现，308nm准分子激光照射+他克莫司软膏外用+驱白巴布朗片口服组疗效显著提高，副反应发生率以及复发率较低。李晋雪等[18]同样发现，外用曲伏前列素联合308nm准分子激光治疗节段型白癜风疗效明确，起效时间显著缩短。本研究结果表明，治疗3个月，联合组总治愈率、部分黑素细胞活跃发生率显著高于单一组，说明联合使用0.1%他克莫司软膏可显著提高308准分子光治疗白癜风的效果，促进黑素细胞生长、增殖。考虑原因为，308准分子激光能够刺激黑素细胞增生，修复黑素细胞功能;他克莫司属于一种免疫抑制剂，可抑制局部异常免疫反应，使得残存黑素细胞能够继续生长、增殖，还能够使毛囊中的黑素细胞向表皮内迁移、增殖，产生更多的色素，两者联合使用发挥协同作用，提高临床治疗效果[19]。与单百卉[20]报道相符。

有学者认为，白癜风发病机制中的免疫异常对疾病的发生、发展起着至关重要的作用，各种淋巴细胞、单核细胞、自身抗体以及炎性细胞因子均可参与黑素细胞破坏与凋亡[12，21]。研究显示，CD4+CD25+Treg数量以及功能异常与白癜风的发生密切相关，白癜风患者外周血CD4+CD25+Treg数量明显低于健康者，转录因子Foxp3表达异常又会引起CD4+CD25+Treg细胞功能障碍[22]。细胞因子TNF-α、INF-γ能够诱导T细胞损伤黑素细胞，SCF、bFGF可促进黑素细胞生长，共同在白癜风发病以及修复中发挥作用[23-25]。本研究结果还表明，治疗3个月，两组Foxp3 mRNA表达水平显著上调，TNF-α、INF-γ显著降低，SCF、bFGF显著升高，联合组变化幅度大于单一组，表明0.1%他克莫司软膏治疗可进一步抑制TNF-α、INF-γ分泌，促进TGF-β、bFGF释放，进而减轻对黑素细胞的损伤，促进黑素细胞再生。308nm准分子光可诱导活化的T细胞凋亡，刺激黑素细胞聚集于毛囊周边，上调细胞因子表达，促进黑素细胞迁移、分裂以及增殖;他克莫司可选择性抑制钙调磷酸酶活性，进而抑制依赖活化T细胞的细胞因子的转录，还可增强络氨酸酶活性并上调其表达，而且较低浓度的他克莫司有较强的促黑素增加的效果，进而起到治疗白癜风的作用[26-27]。此外，治疗期间两组均无严重不良反应发生，患者耐受、安全性良好，与文献报道一致[28]。

综上所述，308nm准分子光联合0.1%他克莫司软膏治疗稳定期白癜风临床疗效明确，可显著改善患者皮损症状，安全性较好，其治疗机制可能与上调Foxp3 mRNA表达以及调节细胞因子水平有关，为进一步探索稳定期白癜风治疗方向提供了思路。

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[收稿日期]2019-09-09

本文引用格式：刘可，李静波，高以红.308nm准分子光联合0.1%他克莫司软膏治疗稳定期白癜风的疗效及安全性分析[J].中国美容医学，2020，29（7）：39-42.