赵 嵩，崔莹莹△，闫金菊，黎秀娥

(湖北省十堰市妇幼保健院：1.检验科；2.妇科；3.产科，湖北十堰 442000)

子痫是一种妊娠特异性综合征，是导致孕产妇和胎儿病死率升高的主要原因，子痫前期的特征是妊娠20周后出现高血压和蛋白尿[1-3]。近期的数据表明，同型半胱氨酸(Hcy)在先兆子痫发病中起到了关键作用。Hcy通过结合血管内皮生长因子(VEGF)和胎盘生长因子而发挥作用，并抑制脉管系统中的VEGF/胎盘生长因子信号传导[4]。Hcy还可以与VEGF形成无活性的异二聚体。妊娠大鼠Hcy的过度表达导致其出现血压升高、蛋白尿和类似人类子痫前期的肾组织病变(肾小球内皮增生症)[5-6]。内皮素-1(ET-1)作用于血管内皮以调节血管张力，并通过促进内皮细胞凋亡、白细胞黏附而发挥血管损害作用。ET-1以氨基酸形式被有效分泌[7-8]。有研究发现，大鼠肾小球足细胞中过度表达的ET-1诱导了高血压和蛋白尿[9]。尿微量清蛋白/肌酐比值(UACR)是研究肾损伤的常规指标[9-10]。目前较缺乏关于Hcy、ET-1联合UACR检测在子痫前期患者早期肾损伤诊断方面的研究，本研究拟探讨血清Hcy、ET-1联合UACR检测对子痫前期患者早期肾损伤的诊断价值，为子痫前期患者早期肾损伤的诊断及治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2019年3月于本院产科生产并有完整档案的孕妇265例为研究对象，分为子痫前期组(86例)、妊娠高血压组(92例)、健康对照组(87例)。子痫前期组[妊娠20周后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状；妊娠20周后首次出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，尿蛋白≥0.3 g/24 h]孕妇的平均年龄为(28.23±4.93)岁，入组时孕周为(27.36±3.93)周；妊娠高血压组[妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，于产后12周内恢复正常，尿蛋白阴性，产后方可确诊]孕妇的平均年龄为(28.78±4.81)岁，入组时孕周为(26.39±4.53)周；健康对照组(妊娠超过20周的单胎妊娠且没有子痫、糖尿病、慢性高血压或心血管疾病)孕妇的平均年龄为(28.84±4.47)岁，入组时孕周为(27.93±3.81)周。3组的年龄、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审批，所有研究对象及家属均签署知情同意书。

1.2仪器与试剂 AU-480全自动生化仪购自日本奥林巴斯公司；三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Scr)、磷(P)、钙(Ca)、尿素氮(BUN)试剂盒购自中生北控生物科技有限公司；Tecan Infinite Pro全波长多功能酶标仪购自瑞士帝肯公司；Hcy、ET-1、超敏C反应蛋白(hs-CRP)试剂盒购自美国R&D Systems公司。

1.3方法 各组研究对象于入院后第2天清晨空腹静脉抽取5 mL血液置于普通采血管中，5 000 r/min，离心5 min，分离血清。采用AU-480全自动生化仪测定TG、HDL-C、LDL-C、Scr、P、Ca、BUN水平。同时收集各组研究对象清晨中段尿10 mL，5 000 r/min，离心10 min，收集上清液，采用AU-480全自动生化仪检测尿微量清蛋白(U-mAlb)水平。Tecan Infinite Pro全波长多功能酶标仪测定血清Hcy、ET-1、hs-CRP水平。收集各组研究对象入组时的身高、体质量、体质量指数(BMI)、收缩压和舒张压值。计算预估肾小球滤过率(eGFR)。

1.4肾损伤的判定 eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)表示无肾损伤，eGFR<60 mL/(min·1.73m2)表示存在肾损伤。eGFR的计算公式：eGFR=Ccr×0.84×1.73/BSA，其中Ccr为肌酐清除率，Ccr(mL/min)=[(140-年龄)×体质量(kg)×(0.85女性)]/(72×Scr)；BSA(m2)=0.007 184×体质量(kg)×0.425×身高(cm)×0.725。

2 结 果

2.13组一般资料及血脂水平比较 妊娠高血压组、子痫前期组的收缩压、舒张压高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而3组体质量、身高、BMI、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料及血脂水平比较

2.23组Hcy、ET-1、UACR水平比较 子痫前期组Hcy、ET-1、UACR水平高于妊娠高血压组、健康对照组(P<0.05)，妊娠高血压组Hcy、ET-1、UACR水平高于健康对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组Hcy、ET-1、UACR水平比较

2.33组Scr、P、Ca水平比较 子痫前期组Scr、P、Ca水平高于妊娠高血压组、健康对照组(P<0.05)，妊娠高血压组Scr、P、Ca水平高于健康对照组(P<0.05)。见表3。

表3 3组Scr、P、Ca水平比较

2.43组BUN、eGFR、hs-CRP水平比较 子痫前期组BUN、hs-CRP水平高于妊娠高血压组、健康对照组，eGFR低于妊娠高血压组、健康对照组(P<0.05)。妊娠高血压组BUN、hs-CRP水平高于健康对照组，eGFR低于健康对照组(P<0.05)。见表4。

表4 3组BUN、eGFR、hs-CRP水平比较

2.5Hcy、ET-1、UACR与各变量的相关性分析 Hcy、ET-1、UACR与Scr、P、Ca、BUN、hs-CRP呈正相关(P<0.05)，与eGFR呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 Hcy、ET-1、UACR与各变量的相关性分析

2.6子痫前期患者发生早期肾损伤的多因素Logistic逐步回归分析 以子痫前期患者是否发生早期肾损伤为因变量(是=1，否=0)，将单因素分析有意义的指标作为自变量进行多因素Logistic逐步回归分析，结果发现高水平的Hcy、ET-1、UACR均为子痫前期患者发生早期肾损伤的危险因素(OR=2.43、2.20、5.02，P<0.05)。见表6。

表6 子痫前期患者发生早期肾损伤的多因素Logistic逐步回归分析

2.7ROC曲线分析 ET-1、Hcy、UACR三者的AUC相近，皆小于Hcy+ET-1+UACR(P<0.05)；ET-1、Hcy、UACR诊断子痫前期患者早期肾损伤的灵敏度、特异度相近(P>0.05)，皆小于Hcy+ET-1+UACR(P<0.05)。见表7。

表7 ROC曲线及灵敏度、特异度分析

3 讨 论

Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢转化为半胱氨酸期间形成的甲基转移产物，以S-腺苷甲硫氨酸和S-腺苷同型半胱氨酸为中间体。Hcy还可以重新甲基化为甲硫氨酸或代谢为胱氨酸[11]。在人体中，血浆Hcy水平约为10 μmol/L。血浆Hcy水平升高(>15 μmol/L)被称为高同型半胱氨酸血症，该病是由遗传酶缺陷和(或)甲硫氨酸正常代谢被干扰引起的。酶或营养因子(包括叶酸、维生素B6和维生素B12)缺乏会影响Hcy代谢。血浆Hcy水平升高在慢性肾脏病患者中普遍存在，并且与较低的eGFR相关[12]。大量证据表明，Hcy与肾损伤进展有关。有研究表明，局部氧化应激、内质网(ER)应激与Hcy共同参与了子痫前期大鼠早期肾损伤机制[13]。Hcy是一种相对分子质量较小的化合物，通过对子痫前期大鼠Hcy水平分析可知，Hcy可在肾小球中自由滤过并穿透肾小管细胞。一旦进入肾小管细胞，Hcy将被代谢活化以形成谷胱甘肽缀合物，其被代谢为半胱氨酰-甘氨酸聚合物、半胱氨酸聚合物，最后代谢为反应性硫醇。有研究报道，Hcy与半胱氨酰-甘氨酸N-乙酰半胱氨酸形成二硫化物，这种二硫化物的形成增加了Hcy的毒性[14]。

ET-1由内皮细胞分泌，是一种有效的血管收缩剂。肾脏中的ET-1通过收缩血管的作用诱导肾血流量和eGFR的降低[15]。大鼠动物实验表明，ET-1在肾缺血期上调[16-17]，使用选择性受体阻滞剂阻断内皮素可明显减轻ET-1对肾脏的损害。近期研究发现，子痫前期肾损伤产生过量的活性氧(ROS)可被ET-1阻滞剂波生坦抑制[18]。体外细胞实验表明，抑制肾小球内皮细胞中ET-1的生成可降低ROS水平[19]。

UACR是评价肾损伤的重要指标，已在众多研究中被证实。本研究结果表明:子痫前期组Hcy、ET-1、UACR水平高于妊娠高血压组、健康对照组，妊娠高血压组Hcy、ET-1、UACR水平高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；Hcy、ET-1、UACR与Scr、P、Ca、BUN、hs-CRP呈正相关，与eGFR呈负相关。这提示子痫前期早期肾损伤患者Hcy、ET-1、UACR水平升高，其升高程度与肾损伤程度密切相关。

子痫前期患者发生早期肾损伤的多因素Logistic逐步回归分析显示，高水平的Hcy、ET-1、UACR均为子痫前期患者发生早期肾损伤的危险因素。ROC曲线分析显示:ET-1、Hcy、UACR三者的AUC相近，皆小于Hcy+ET-1+UACR；ET-1、Hcy、UACR诊断子痫前期患者早期肾损伤的灵敏度、特异度相近，皆小于Hcy+ET-1+UACR。这说明高水平的Hcy、ET-1、UACR均为子痫前期患者发生早期肾损伤的危险因素；血清Hcy、ET-1联合UACR诊断子痫前期患者早期肾损伤具有较高的灵敏度、特异度，适宜在临床上推广应用。

4 结 论

本研究探讨了Hcy、ET-1联合UACR检测对子痫前期患者早期肾损伤的诊断价值。子痫前期早期肾损伤患者Hcy、ET-1、UACR水平升高，且与肾损伤程度密切相关；高水平的Hcy、ET-1、UACR均为子痫前期患者发生早期肾损伤的危险因素。