古晓燕，龚德华

（南京大学医学院附属金陵医院·东部战区总医院，国家肾脏疾病临床医学研究中心·全军肾脏病研究所，江苏 南京 210016）

1 临床资料

患者，男，48 岁，常规血液透析（每周3 次）5 年，因进行性皮疹1 个月入院。入院前1 个月手臂开始出现皮疹，呈瘙痒的红色斑块，并伴紧张性水泡形成，逐渐扩散至躯干。在当地医院接受口服抗过敏药物治疗1 周，因皮疹恶化而转至我院。入院后行皮肤活检术，根据病理和免疫荧光检查诊断为大疱性类天疱疮，口服泼尼松龙每日60 mg 和涂抹卤米松，疗程2 周。皮疹未得到控制，加用甲氨蝶呤（MTX）每次10 mg、每周1 次，逐渐减少泼尼松龙的用量。MTX 治疗12 d 后，患者突感胸闷和呼吸困难，并伴有轻微咯血，且症状逐渐加重，吸氧后血氧饱和度降低（89%）；呼吸音清晰，未闻及罗音，动脉血氧分压50 mmHg（氧合指数151 mmHg）；喉镜检查示喉部水肿和血泡；血常规检查示白细胞计数2.1×109/L，血小板67×109/L，血红蛋白56 g/L；血生化检查示肝功能正常，血尿素氮37.5 mmol/L，肌酐750 μmol/L，C 反应蛋白12.5 mg/L，脑钠肽原76.1 pmol/L。胸部CT 示双侧弥漫性磨玻璃样改变（第2 次给药后5 d，见图1）；MTX 血药浓度为0.12 μmol/L（第2 次给药后7 d）；骨髓检查示有轻微骨髓抑制；血培养病原菌或真菌均为阴性。

图1 第2 次给药后5 d 胸部CT（双侧肺部弥漫性磨玻璃样影）

停用MTX，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、亚叶酸钙、预防性抗生素莫西沙星、口服泼尼松（每日40 mg）和强化透析方案每日1 次。胸部CT 示肺部病变无改善（第2 次给药后8 d，见图2），MTX 浓度为0.14 μmol/L（第2 次给药后10 d）。考虑为MTX 相关肺炎。患者血小板和白细胞计数在第10 天恢复正常。……