娄宏亮

【摘要】 目的：對比分析改良Stoppa入路与髂腹股沟入路重建钢板内固定治疗骨盆骨折的临床疗效及安全性。方法：选取2016年8月-2018年1月本科收治的80例骨盆骨折患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组采用传统髂腹股沟入路重建钢板内固定治疗，观察组采用改良Stoppa入路重建钢板内固定治疗。对比两组患者的手术指标、并发症发生率、骨折复位Matta评分、骨盆功能Majeed评分。结果：观察组手术时间、术中出血量明显少于对照组，而切口长度明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率5.00%明显低于对照组20.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组骨折复位满意率（95.00%）和骨盆功能优良率（92.50%）高于对照组（87.50%、82.50%），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：改良Stoppa入路与髂腹股沟入路重建钢板内固定骨盆骨折的复位满意率及骨盆功能恢复情况相当，但改良Stoppa入路手术暴露充分、创伤小、解剖清晰，对血管神经组织损伤小，能有效缩小患者切口长度、缩短手术时间、减少出血量、降低并发症发生率，值得临床推广应用。

【关键词】 骨盆骨折 传统髂腹股沟入路 改良Stoppa入路 Matta评分 Majeed评分

[Abstract] Objective： To comparatively analyze the efficacy and safety of modified Stoppa approach and ilioinguinal approach internal fixation for pelvic fracture. Method： A total of 80 patients with pelvic fracture admitted to our department were selected as the study object from August 2016 to January 2018. The patients were divided into control group and observation group with random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with traditional ilioinguinal reconstruction plate and the observation group was treated with modified. Stoppa reconstruction plate. The operative indexes， complication rate， Matta score of fracture reduction and Majeed score of pelvic function were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative hemorrhage in the observation group were less than those in the control group， and incision length was shorter than that in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （5.00%） was significantly lower than that in the control group （20.00%） （P<0.05）. The satisfactory rate of fracture reduction and excellent and good rate of pelvic function in the observation group was higher than those in the control group （95.00% vs 87.50%， 92.50% vs 82.50%）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The satisfactory rate of reduction and the recovery of pelvic function of the modified Stoppa approach are similar to those of the ilioinguinal approach. However， the modified Stoppa approach has the advantages of sufficient exposure， small trauma， clear anatomy， small damage to the blood vessels and nerves， effective reduction of the incision length， operation time， bleeding volume and complication rate. It is worthy of clinical application.

[Key words] Pelvic fractures Traditional ilioinguinal approach Improved Stoppa approach Matta score Majeed score

First-authors address： General Hospital of Fengfeng Mining Bureau， Handan 056200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.010

骨盆骨折是一种复杂的临床创伤，绝大多数为严重的不稳定多发伤，骨盆骨折占全身骨折发生率的3%～8%[1]，致死率为33%，在交通伤死因中高达前三，需及时处理其他合并损伤，稳定患者状态，给予有效内固定治疗，控制骨盆出血，恢复骨盆生物力学稳定性[2]，以减少创伤后出血性休克、多器官衰竭等并发症和后遗症。骨盆骨折固定分为外固定和内固定，外固定是在骨折时主要的临时尽快实施固定的方法，支架治疗快速有效止血、稳定骨盆前环，但损害皮肤、行动不便、易发生感染;传统内固定方法，切开复位钢板手术创伤大、耗时长，骶髂关节支撑人体躯干，采用螺钉或重建钢板固定来提高其稳定性[3]，重建钢板内固定牢靠、抗剪切力强、稳定性高、可塑性强、并发症少[4]。入路和切口的选择可增加手术成功率，髂腹股沟入路暴露骶髂关节前方到耻骨联合，剥离髋骨内面的髂肌，而改良下腹正中切口Stoppa入路从腹中线进入、腹膜外操作的内固定术手术视野清晰、钢板放置方便、对血管神经损伤小[5]。本研究选取2016年8月-2018年1月本院收治的骨盆骨折患者80例，分别采用传统髂腹股沟入路重建钢板内固定和改良Stoppa入路内固定治疗，探讨两种不同入路重建钢板内固定治疗骨盆骨折的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月-2018年1月本院收治的80例骨盆骨折，采用随机数字表法将其分为两组，每组各40例。对照组采用传统髂腹股沟入路重建钢板内固定治疗，观察组采用改良Stoppa入路内固定治疗。（1）纳入标准：患者均为闭合性骨盆骨折，疼痛、出血，双下肢活动受限;症状及临床诊断经X线和CT确诊均符合骨盆骨折标准，骨盆分离、挤压试验阳性，会阴部可有瘀斑，下肢长度可不等长，按Tile分类分为B型或C型;有完整的临床资料[6]。（2）排除标准：肝、脾、肾破裂大出血导致休克者;下肢或骨盆先天性疾病者;髂嵴周围软组织条件不适合手术者;排除全身性疾病，包括严重肝、肺、心、肾功能不全者;对本研究所用药物、器材过敏者;合并其他系统恶性肿瘤者[7]。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 术前使用抗生素预防感染，预留导尿管，患者取仰卧位，全身麻醉。

1.2.1 对照组 采用髂腹股沟入路，在髂嵴前2/3沿髂前上棘和腹股沟韧带作一10 cm弧形切口至耻骨联合上方[8]。切开皮肤及皮下组织，暴露肌肉、关节，剥离髂肌和腹外斜肌腱，暴露骶髂关节前方及腹股沟管外环上方，分离腹股沟神经、精索、圆韧带，切断腹直肌鞘和肌腱联合，将股神经束和髂腰肌穿过牵引带，暴露骨折处，复位并用螺钉固定重建钢板，腹膜外引流，逐层缝合伤口。

1.2.2 观察组 采用改良Stoppa入路，下腹部正中纵向切开10 cm，从耻骨联合处向上依次分离皮肤和皮下组织，切开腹白线并向两侧拉开腹直肌，手指钝性拉伸髂外血管、股神经、髂腰肌，暴露耻骨联合到骶髂关节的真骨盆缘及方形区，采用重建钢板复位固定骨盆骨折，放置引流管，逐层缝合皮肤、切口[9-10]。

1.3 观察指标及评价标准 所有患者术后定期行X线片复查，术后1年内3个月随访1次，1年后6个月随访1次，至少随访1年。观察记录对比两种患者的手术指标、并发症发生率、骨折复位Matta评分、骨盆功能Majeed评分。观察记录患者手术时间、术中出血量、切口长度等各项指标。术后并发症包括螺钉松动、血管神经损伤、感染、下肢深静脉血栓。术后X线片复查骨盆骨折分离的最大移位距离。采用Matta影像学评分标准：复位满意为移位<1 mm，较满意为移位1～3 mm，不满意为移位>3 mm。满意率=（复位满意例数+较满意例数）/总例数×100%。骨盆功能：采用Majeed评分标准评价疼痛感、步行以及关节活动度，总分100分，≥85分为优，70～84分为良，55～69分为可，<55分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女18例;年龄24～63岁，平均（44.09±1.18）岁;受伤至手术時间3～28 d，平均（18.14±2.37）d，致伤原因：高处坠落伤4例，交通伤22例，重物砸伤14例。Tile分型：B型23例，C型17例。观察组男23例，女17例;年龄25～64岁，平均（44.17±1.36）岁;受伤至手术时间3～29 d，平均（19.38±2.50）d;致伤原因：高处坠落伤5例，交通伤20例，重物砸伤15例。Tile分型：B型25例，C型15例。两组一般资料指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量明显少于对照组，而切口长度短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后并发症情况对比 观察组并发症发生率5.00%低于对照组20.00%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.114，P=0.043）。见表2。

2.4 两组患者骨折复位Matta评分比较 观察组骨折复位总满意率95.00%高于对照组87.50%，两组比较差异无统计学意义（字2=1.409，P=0.235）。

2.5 两组骨盆功能Majeed评分比较 观察组骨盆功能优良率92.50%高于对照组82.50%，两组比较差异无统计学意义（字2=1.829，P=0.176）。见表4。

3 讨论

不稳定性骨盆骨折多为患者坠落、交通事故、挤压等剧烈撞击导致，骨盆骨折时骨盆骶髂部静脉从大出血合并颅脑、胸部和腹部脏器多发伤[11]，患者严重疼痛、失血性休克、呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭，导致患者死亡。加强骨盆骨折患者治疗能改善患者预后、降低临床死亡率[12]。早期简单外固定为传统骨盆骨折治疗，有效减少患者肺栓塞、败血症、多器官衰竭等并发症，但远期疗效不理想，弊端多[13]。内固定治疗可以复位骨折断端，改善骨盆环、韧带的连续性、稳定性，极大提高多发伤患者生存率、避免手术并发症、提高手术安全性，治疗周期长，治疗费用增加[14]。内固定治疗骨盆骨折方法包括螺钉固定、外支架及重建接骨板[15]。不稳定性骨盆骨折处理复杂，出血量多，手术难度随骨折粉碎程度增加，手术显露困难，骨折复位固定难度大。手术入路，如何显露骨折部位影响手术视野显露，对于骨折的复位固定疗效、并发症发生率、骨折术后恢复程度具有重要意义。

研究结果显示，观察组骨折复位满意率95.00%和骨盆功能优良率92.50%均高于对照组（87.50%、82.50%），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组各手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度）均优于对照组，并发症发生率明显低于对照组（5.00% vs 20.00%）（P<0.05）。这说明改良Stoppa入路能有效缩小患者切口长度、缩短手术时间、减少出血量、降低并发症发生率。改良Stoppa入路的优势：（1）骨盆骨折需要大面积的手术显露才能达到解剖复位，髂腹股沟入路需要解剖髂腹股沟区域，涉及腹股沟韧带、股神经血管束及精索、圆韧带等众多血管神经，易引起髂静脉、股外侧皮神经、股神经损伤[16]，手术切口大，易发生感染，经髂腹股沟入路术后还须修补腹直肌前鞘，张力欠缺可能造成医源性腹股沟疝[17];改良Stoppa入路多用于下腹部手术，将横行切口、切断股直肌止改为下腹正中纵向切口、保留股直肌，从股直肌正中腹白线进入[18]，不需涉及神经血管束和重要组织。结果表明观察组患者无一例出现血管、神经损伤，手术切口小，骨折端显露充分，术野清晰、安全性高。（2）髂腹股沟入路术者位于骨折同侧，改良Stoppa入路时术者位于骨折对侧，面对骨折顶部，腹膜外充分显露耻骨联合、四边体、骶髂关节前方，剥离髂耻筋膜后显露真性骨盆缘，在显露方面有显著优势，可直视复位固定，手术创伤小，减少失血，缩短手术时间。（3）改良Stoppa入路在同一切口下完成剖腹探查术和骨盆骨折复位固定两项操作，还可同时复位固定多个区域，显露耻骨上支区吻合支，术野内易寻找血管断端，避免术中大出血。改良Stoppa入路固定手术时应注意：（1）暴露髋臼内侧壁前，湿纱布保护，轻柔牵拉腰骶干和支配闭孔肌的神经血管束，避免医源性损伤;（2）合并髋关节脱位的患者，应及时复位并持续牵引下肢，降低关节腔内压力，减少股骨头缺血时间，避免关节炎和股骨头坏死;（3）切口冲洗彻底、引流管引流、留置导尿管保护膀胱;（4）采用3.0 mm克氏针钻孔，进行方向调整;利用钢板、螺钉结合进行挤压、提拉复位;（5）改良Stoppa入路适应于骨盆前环骨折，充分暴露耻骨联合和耻骨上支，排除既往有腹膜炎、盆腔炎病史者、下腹部、盆腔手术史者，腹壁与腹膜可能粘连，导致腹膜破裂，肥胖患者及老年患者易引起血管牵拉伤;伤后大于3周移位较重的骨折患者[19-20]。

综上所述，改良Stoppa入路与髂腹股沟入路重建钢板内固定骨盆骨折的复位满意率及骨盆功能恢复情况相当，但改良Stoppa入路手术暴露充分，对血管神经组织损伤小，有效缩小患者切口长度、缩短手术时间、减少出血量、降低并发症发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文编辑：周亚杰）