赵莉莉 杨筱青 张瑞丽 郭华峰

郑州市妇幼保健院妇产科（郑州450000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是目前常见的妊娠合并症［1］。研究［2］表明全球约14%的孕妇在妊娠期合并葡萄糖耐受不良。GDM 严重影响了孕产妇及新生儿的身体健康，增加了孕产妇及新生儿近远期并发症的发生率［3-4］。目前GDM 的发病机制尚未完全清楚［5-6］，现阶段研究［7］认为血管内皮损伤在GDM 的发病机制中起重要作用。寻求早期筛查及检测GDM 指标具有重要临床意义。研究结果表明肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和血管细胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）与GDM 病情的严重程度相关，并可能通过促进患者的血管内皮细胞损伤在GDM 的发生发展中起重要作用［8］。目前国内有关TNF-α和VCAM-1与GDM 母婴结局的研究报道甚少，本研究探讨TNF-α、VCAM-1 与GDM 患者母婴结局的关系，为GDM 的诊治提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象GDM的诊断标准（参照第9版《妇产科学》）：在妊娠24 ～28 周行75 g 空腹葡萄糖耐量试验，空腹血糖5.1 mmol/L，1 h 血糖10.0 mmol/L，2 h 血糖8.5 mmol/L，任意一点的血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。选取2017年1月至2019年6月在本院定期产检且住院分娩的GDM 孕妇100 例为GDM 组，另选取同期在我院产检和住院分娩的正常孕妇100 例为正常组。纳入标准。（1）孕24 ～28周，单胎妊娠；（2）GDM组符合妊娠期糖尿病诊断标准，既往未接受降糖治疗；（3）未发现其他妊娠期并发症和合并症；排除标准：（1）孕前患有高血压、糖尿病等慢性疾病；（2）精神类疾病患者；（3）具有严重器官类疾病患者；（4）具有严重的肝肾功能损伤及血液病患者；（5）近期有感染者；（6）无酗酒、抽烟和吸毒等；（7）未能完成随访者。

1.2 检测指标所有孕妇在24 ～28 周产检时抽取空腹静脉血6 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测TNF-α与VCAM-1 的水平，试剂盒购买于Elabscience 公司。

1.3 观察指标随访GDM 患者的妊娠结局，包括肩难产、胎膜早破、妊娠期高血压及产后出血等产科并发症，记录并分析新生儿出生情况，包括巨大儿、早产儿、新生儿低血糖、胎儿窘迫及新生儿窒息等。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 对数据进行分析。用均数±标准差表示计量资料，对数据先进行正态性和方差齐性检验，两组之间的差异比较采用独立的t检验，若方差不齐采用t′检验；采用Pearson分析两个变量之间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料GDM 组年龄范围21 ～35 岁，平均年龄（27.76 ± 3.30）岁，孕周24 ～28 周，平均孕周（26.05 ± 0.90）周，正常组年龄范围21 ～35 岁，平均年龄（27.22 ± 3.20）岁，孕周24 ～28 周，平均孕周（25.92±0.93）周。两者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 TNF-α与VCAM-1 的检测水平比较GDM组血浆中TNF-α、VCAM-1 的含量均明显高于正常组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较Tab.1 Comparison of plasma TNF-α and VCAM-1 levels in two groups ±s，ng/mL

表1 两组血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较Tab.1 Comparison of plasma TNF-α and VCAM-1 levels in two groups ±s，ng/mL

组别GDM 组正常组t 值P 值例数100 100 TNF-α 1.79±0.51 1.48±0.47 4.472＜0.001 VCAM-1 110.74±9.18 57.67±9.59 39.987＜0.001

2.3 GDM 组中TNF-α与VCAM-1 的相关性分析采用Pearson 法分析TNF-α与VCAM-1 的相关性，两者呈正相关（r=0.903，P＜0.05）。

2.4 GDM 组正常分娩和产科并发症孕妇血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较100 例GDM 组中，产科并发症发生率为61%，发生产科并发症者血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平明显高于正常分娩者（P＜0.05）。见表2。

2.5 GDM 组正常足月新生儿和新生儿不良结局孕妇血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较GDM组中，新生儿不良结局发生率为61%，与足月正常新生儿相比，新生儿发生巨大儿、早产儿、新生儿低血糖、胎儿窘迫及新生儿窒息者血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平明显升高（P＜0.05）。见表3。

表2 GDM 组足月正常分娩与产科并发症孕妇血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较Tab.2 Comparison of plasma levels of TNF-α and VCAM-1 in pregnant women with normal term delivery and obstetric complications in the GDM group ±s，ng/mL

表2 GDM 组足月正常分娩与产科并发症孕妇血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较Tab.2 Comparison of plasma levels of TNF-α and VCAM-1 in pregnant women with normal term delivery and obstetric complications in the GDM group ±s，ng/mL

注：与正常足月分娩孕妇相比，*P＜0.05

指标TNF-α VCAM-1足月正常分娩（n=39）1.57±0.21 62.60±6.91产科并发症肩难产（n=33）1.78±0.17*113.33±7.58胎膜早破（n=13）1.83±0.16*114.91±7.30妊娠期高血压（n=11）1.80±0.14*118.69±5.26产后出血（n=4）1.90±010*119.84±11.77

表3 GDM 组不同新生儿结局血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较Tab.3 Comparison of plasma levels of TNF-α and VCAM-1 in different neonatal outcomes of GDM group ±s，ng/mL

表3 GDM 组不同新生儿结局血浆中TNF-α与VCAM-1 的水平比较Tab.3 Comparison of plasma levels of TNF-α and VCAM-1 in different neonatal outcomes of GDM group ±s，ng/mL

注：与足月正常新生儿比较，*P＜0.05

指标TNF-α VCAM-1足月正常新生儿（n=39）1.45±0.38 43.64±8.47巨大儿（n=32）1.67±0.15*85.44±12.82早产儿（n=12）1.68±0.21*83.13±7.83新生儿低血糖（n=7）1.76±0.22*76.38±5.57胎儿窘迫（n=6）1.71±0.18*88.73±4.41新生儿窒息（n=4）1.70±0.14*91.62±4.69

3 讨论

随着生活水平的提高，GDM 的发病率逐年增加。GDM 的总体平均发病率为11.5%，我国GDM的发病率是12.6%［9］。GDM 与不良妊娠结局有关，如产妇结局包括妊娠期高血压，先兆子痫，剖宫产，肩难产，产后出血以及新生儿结局包括高胰岛素血症，巨大儿，新生儿低血糖以及以后肥胖和2 型糖尿病的发病风险增加［3，10］，严重危及母婴健康［11］。目前GDM 的发病机制尚未完全清楚，现阶段研究［7］认为血管内皮损伤在GDM 的发病机制中起重要作用。研究［12］发现TNF-α、VCAM-1 均与血管内皮细胞损伤有关，本研究通过探讨GDM 血浆中TNF-α与VCAM-1 与GDM 患者母婴结局的关系，为GDM 的早期监测及诊治提供理论基础。

TNF-α 生物学功能广泛，可促进炎症细胞聚集和黏附，使血管内皮细胞损伤。虞秋月［13］研究表明GDM 患者血清中TNF-α的水平升高，导致血管内皮细胞黏附和激活，造成血管内皮细胞损伤，引起GDM。本研究结果表明，GDM 组血浆中TNF-α的含量明显高于正常组（P＜0.05），这说明TNF-α与妊娠期糖尿病有关，这与杨筱青等［12］研究结果一致。本研究结果表明，GDM 组中产科并发症发生率和新生儿不良结局发生率均为61%，发生肩难产、胎膜早破、妊娠期高血压及产后出血者血浆中TNF-α的水平明显高于正常分娩者（P＜0.05）。体外实验表明［14］，GDM 患者的胎盘组织中分泌更多的TNF-α，研究［8］结果表明GDM患者的胎盘组织中TNF-α的表达明显高于正常组，推测胎盘组织中TNF-α的表达升高可造成胎盘血管内皮细胞功能障碍，引起胎盘功能损伤。此次研究结果显示：与足月正常新生儿相比，新生儿发生巨大儿、早产儿、新生儿低血糖、胎儿窘迫及新生儿窒息者血浆中TNF-α的水平明显升高（P＜0.05）。说明血浆中TNF-α的水平与母婴不良妊娠结局有关，TNF-α可作为预测母婴结局的重要指标。

VCAM-1 是免疫球蛋白基因超家族的成员之一，VCAM-1 的过度表达是经典的功能性内皮细胞表型变化的标记［15-16］，SIDDIQUI 等［17］研究表明GDM 患者血清中VCAM-1 的水平是内皮功能障碍的指标，与对照组相比，在GDM 患者中发现VCAM-1 的血清水平显著升高，且VCAM-1 水平升高表明血管功能障碍，从而导致母婴不良结局，引起母婴近远期并发症。本研究结果表明，GDM 组血浆中VCAM-1 的含量明显高于正常组（P＜0.05），这说明VCAM-1 与妊娠期糖尿病有关，这与SIDDIQUI等［17］研究结果一致。相关研究［18］表明，妊娠期VCAM-1 可通过损伤血管内皮细胞进而引发胰岛素抵抗导致糖尿病并合并妊娠孕妇发生不良妊娠结局。本研究结果表明，GDM 组中，发生肩难产、胎膜早破、妊娠期高血压及产后出血者血浆中VCAM-1 的水平明显高于正常分娩者（P＜0.05）。VCAM-1 水平升高可以损伤胎盘血管内皮细胞及滋养层细胞，造成胎盘功能不全［19］。本研究结果表明，与足月正常新生儿相比，新生儿发生巨大儿、早产儿、新生儿低血糖、胎儿窘迫及新生儿窒息者血浆中VCAM-1 的水平明显升高（P＜0.05）。说明血浆中VCAM-1 的水平与母婴不良妊娠结局有关，且TNF-α与VCAM-1 的呈正相关（P＜0.05），说明TNF-α与VCAM-1 可共同参与GDM 的发生发展并导致不良妊娠结局。

综上所述，GDM 患者血浆中TNF-α与VCAM-1的水平升高且呈正相关，并与母婴不良结局密切相关。临床上TNF-α与VCAM-1 可作为监测指标以便尽早发现和进一步干预，改善母婴不良结局和降低产妇及其后代代谢疾病发生的风险。