宋 倩，张 雯（延安大学附属医院.检验科；.血液免疫科，陕西延安 716000）

我国是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的高发国家，并且AMI 患者预后控制的不理想[1-2]，脂代谢是AMI 发病及预后的重要危险因素[3]。前蛋白转化枯草杆菌蛋白酶9（proprotein convertase subtilisin kexin type9，PCSK9）是一种丝氨酸蛋白酶，血液PCSK9 参与体内脂质代谢的调节反应[4],有研究显示，通过PCSK9 单克隆抗体抑制血液PCSK9 水平，可使LDL-C 水平降低60%～70%[5]。作为脂代谢的调节蛋白，血浆PCSK9水平与心血管疾病预后关系密切[6]。本研究通过观察AMI 患者血浆PCSK9 水平，对不同PCSK9 水平AMI 患者进行随访，探讨血浆PCSK9 水平对AMI 患者临床不良事件的影响，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 初步选取2017年1月～2018年12月在延安大学附属医院确诊的AMI 患者1 355 例，平均年龄57.2±11.2 岁，其中男性804 例，所有纳入者均符合第3 版心肌梗死全球定义[7]。纳入标准：年龄≥18 岁24h 内住院的AMI 患者。排除标准：①并发严重心肌病、先天性心脏病、瓣膜病等心脏疾病患者。②严重肝肾功能不全者。③无血浆PCSK9 检测者。④恶性肿瘤、严重感染等严重全身疾病着。⑤拒绝随访者和失访者。本研究于2017年1月开始入组，按出院后第1月、3月、6月、12月进行随访，随访1年，主要随访方式为电话随访和门诊随访，记录临床不良事件。2019年12月随访结束。经过排除，最终纳入271 例患者，平均年龄55.1±9.9 岁，其中男性172 例，共59 例发生临床不良事件（21.77%）。ROC 曲线结果显示：血浆PCSK9 水平诊断AMI 患者临床不良事件的最佳预测值为309.6ng/ml（曲线下面积为0.773，敏感度为0.779，特异度为0.746）。据此将最终纳入的271 例患者分为PCSK9(L)组（PCSK ＜309.6ng/ml,共163 例，平均年龄55.1±9.4 岁，男性102例）和PCSK9(H)组（PCSK ≥309.6ng/ml,共108例，平均年龄54.9±10.6 岁，男性70 例），比较PCSK9(L)组和PCSK9(H)组患者实验室指标[血浆PCSK9 和血清总胆固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血糖（GLU）水平]、年龄、性别、吸烟、饮酒、既往史（糖尿病、高血压、高血脂、冠心病）、入院时Killip 心功能分级、左心射血分数及临床不良事件发生率。本研究经我院伦理委员会审批通过，入组人群均签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂 TCHO，TG，HDL-C，LDL-C，GLU 结果使用德国SIEMENS XPT 全自动生化分析仪及SIEMENS 原装校准品、试剂进行测定（TCHO 使用GHOD-PAP 法测定，TG 使用GPOPAP 法测定，HDL-C，LDL-C 使用选择性清除法测定，GLU 使用己糖激酶法测定），室内质控使用英国RANDOX 多项生化质控品。血浆PCSK9 结果使用Abnova 提供的酶联免疫吸附试验（ELISA）进行分析，室内质控使用PCSK9检测试剂盒自带质控。以上项目室内质控及室间质评结果均在控。

1.3 方法

1.3.1 实验室数据检测：清晨空腹采集患者静脉血，一管使用促凝管采集5ml，另一管使用肝素钠抗凝管采集5ml。3 000r/min离心10min，分离血清/血浆，检测血清TCHO，TG，HDL-C，LDL-C，GLU 水平及血浆PCSK9 水平。

1.3.2 定义：主要终点为复合心血管不良事件[8]（全因死亡、心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建）。次要终点包括全因死亡、心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建和脑卒中。心肌梗死：因体征和症状住院诊断的心肌梗死，包括非致死性心急梗死和心肌梗死相关死亡；心力衰竭：任何心力衰竭有关住院或死亡。再次血运重建：经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术再次入院或死亡。脑卒中：缺血性或非缺血性脑卒中有关的住院或死亡。高血压：血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或正在服用降压药。吸烟：既往吸烟≥1 支/天，持续时间＞6 个月。高脂血症：TG ≥2.26mmol/L，TC ≥6.22mmol/L, 或LDL-C ≥4.14mmol/L,或HDL-C ≤1.04mmol/L。糖尿病：随机血糖≥11.1mmol/L 及糖尿病“三多一少”症状或空腹血糖≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验餐后2h 血糖≥11.1mmol/L。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS20.0 软件行统计学分析。计量资料经单样本Kolmogorov-Smirnov 正态检验后，符合正态分布的采用均数±标准差（+s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的采用中位数表示（四分位数间距）[M（P25，P75）]，组间比较采用秩和检验。计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析血浆PCSK9 水平对AMI患者临床不良事件的诊断价值。绘制AMI 患者复合不良心血管事件Kaplan-Meier 生存曲线，组间比较采用Log Rank 检验。Cox 比例风险回归模型分析进行单因素和多因素变量分析。经单样本Kolmogorov-Smirnov 正态检验，PCSK9，TCHO，TG，HDL-C，LDL-C，GLU均符合正态分布。P＜0.05为组间差异有统计学意义。

图1 血浆PCSK9 水平预测AMI 患者临床不良事件的受试者工作曲线

表1 PCSK9(H)组和PCSK9(L)组患者一般资料比较[x ± s，n（%）]

2 结果

2.1 PCSK9(H)组和PCSK9(L)组患者一般资料比较 见表1，图1。血浆PCSK9 对AMI 患者临床不良事件的最佳预测值（cut-off 值）为309.6ng/ml（曲线下面积为0.773，敏感度为0.779，特异度为0.746）。PCSK9(H)组和PCSK9(L)组血浆PCSK9 水平及血清LDL-C 水平分别为386±70.31ng/ml vs 232±53.17ng/ml；2.71±0.62mmol/L vs 2.19±0.57mmol/L，组间比较差异均有统计学意义（t=24.545，3.616，均P＜ 0.05），PCSK9(H)组和PCSK9(L)组吸烟、Killip 心功能分级比较差异有统计学意义（χ2/t=5.809，-2.657，均P＜ 0.05）。

2.2 PCSK9(H)组和PCSK9(L)组患者临床不良事件发生率比较 见表2，图2。经过1年的随访，PCSK9(H)组和PCSK9(L)组复合心血管不良事件分别为23.15%和11.66%，差异有统计学意义（χ2=6.308,P=0.012）。PCSK9(H) 组 和PCSK9(L)组心力衰竭分别为13.89%和5.52%，组间比较差异有统计学意义（χ2=5.634,P=0.018）。其余指标组间比较差异无统计学意义。Kaplan-Meier 生存曲线结果显示：PCSK9(H)组和PCSK9(L)组复合心血管事件生存率比较差异有统计学意义（Log Rank检验，χ2=12.735,P=0.007）。

表2 两组患者随访1年的临床不良事件比较[n（%）]

图2 两组患者复合心血管事件Kaplan-Meier 生存曲线比较（Log Rank 检验，P=0.007）

2.3 Cox 回归分析 见表3，表4。单因素Cox 回归结果显示：血浆PCSK9 是AMI 患者复合心血管不良事件、全因死亡、再次血运重建及心力衰竭的危险因素（HR=1.352～1.767，95%CI:1.037～2.196，均P＜0.05）。校正了其他协变量（年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、血脂水平、血糖、冠心病、入院时Killip 心功能分级等）后,多因素Cox 回归分析结果显示：血浆PCSK9 是AMI 患者复合心血管不良事件及心力衰竭的独立危险因素（HR=1.507～1.517，95%CI：1.218～1.735， 均P＜0.05）。

表3 单因素Cox 回归分析PCSK9(H)组相对PCSK9(L)组临床不良事件风险比

表4 多因素Cox 回归分析PCSK9(H)组相对PCSK9(L)组临床不良事件风险比

3 讨论

PCSK9 由692 个氨基酸残基组成，属于kexin样前转化酶枯草杆菌蛋白酶家族第9 个成员,主要表达于小肠、肾脏以及肝脏。中介效应分析结果表明[10]：PCSK9 水平对冠心病（coronary heart disease，CHD）的影响是通过影响炎症（约15%）和血脂（约20%）实现的。近年来，PCSK9 作为抗动脉粥样硬化和新型调脂靶点受到广泛关注，其调节脂质的主要机制是：通过促进低密度脂蛋白受体（LDLR）新陈代谢和降解来减少LDLR 在肝细胞的数量,从而降低LDL-C 的水平。有研究显示PCSK9 单克隆抗体抑制血液PCSK9 水平，可使LDL-C 水平降低60%～70%[5]，主要机制是通过抑制血液PCSK9 水平，减少PCSK9 与LDLR 结合，降低LDLR 在溶酶体降解，促进血液循环中LDLR的再循环，最终减少循环中LDL-C 水平[11]。

本研究通过对271例AMI患者进行1年的随访，发现血浆PCSK9 水平对AMI 患者临床不良事件有一定的预测价值（AUC=773，敏感度为0.779，特异度为0.746）,PCSK9(H)组与PCSK9(L)组患者的LDL-C 水平组间比较差异有统计学意义（t=3.616,P＜0.037），与有关研究相一致[9]。经过1年的随访，共40 例（14.76%）发生复合心血管不良事件，PCSK9(H)组和PCSK9(L)组比较差异有统计学意义（χ2=6.308，P=0.012）。共26 例（9.59%） 发生心力衰竭，PCSK9(H)组和PCSK9(L)组比较差异有统计学意义 （χ2=5.634，P=0.018），通过构建PCSK9(H)组和PCSK9(L)组患者Kaplan-Meier生存曲线，经Log Rank检验，PCSK9(H) 组和PCSK9(L)组1年非复合心血管事件生存率比较组间差异有统计学意义（χ2=12.735，P=0.007），表明血浆PCSK9 水平与AMI 患者临床不良事件发生率有关。研究发现[11-12]使用PCSK9 单克隆抗体抑制血液PCSK9活性，可减少心血管不良事件的发生。GENCER 等[5]研究结果显示：高PCSK9 水平不能预测ACS 患者1年内的病死率。张闻多[13]等研究结果显示AMI 患者血浆PCSK9 水平显著升高，但是与住院期间死亡及出院1 个月内再入院及心绞痛发作无相关性。

经单因素Cox 回归分析，血浆PCSK9 水平是AMI 患者复合心血管不良事件、全因死亡、再次血运重建及心力衰竭的危险因素（均P＜0.05）。校正了其他协变量（年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、血脂水平、血糖、冠心病、入院时Killip 心功能分级等）后，经多因素Cox 回归分析，发现血浆PCSK9 水平是AMI 患者组复合心血管不良事件及心力衰竭的独立危险因素（均P＜0.05）。国内一项利用全国多中心急性心肌梗死前瞻研究队列（China PEACE-prospective AMI）生物样本，关于急性期血浆PCSK9 水平与再发心血管事件相关性的研究结果显示[14]：未发现急性期PCSK9 水平对AMI 患者1年内再发生CV事件的预测价值。本实验研究结果与以上几项研究[5,13-14]结果不一致，分析原因可能与研究对象的地域差异、生活习性、样本量的大小、研究方法的设计等有关系。

总之，本实验研究结果显示，血浆PCSK9 水平是AMI 患者发生临床不良事件的独立危险因素。本研究的不足之处在于以本单位患者为中心进行研究，研究对象存在区域局限性，只能反映本地区的情况，并且纳入的样本量较少，研究结果需要和大样本量、多区域实验结果进行验证。