彭 亮，靳丽丽，任志学#，朱亚卿，李 曼，张博华

(1.河北省第七人民医院神经内科，河北 定州073000； 2.定州市人民医院康复医学科，河北 定州 073000)

目前，脑梗死在我国的发病率逐年升高，该病是最常见的脑卒中类型，尽管近年来临床上对脑血管病的防治工作有了很大进展，但脑梗死的死亡率仍处在较高水平[1-2]。动脉粥样硬化是脑梗死最主要的病因，其中颈动脉粥样硬化是脑梗死的独立危险因素[3]。因此，控制颈动脉粥样硬化的进展对脑梗死的治疗有着重要意义。脂必泰胶囊具有消痰化瘀、健脾和胃之功效，主治痰瘀互结、气血不利所致的高脂血症，效果明确，得到国内专家共识[4]。本研究采用脂必泰胶囊强化降脂治疗脑梗死合并颈动脉斑块，观察患者颈动脉斑块、血清炎症因子的变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年6月至2019年6月河北省第七人民医院收治的脑梗死恢复期合并颈动脉斑块患者124例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中脑梗死恢复期的诊断标准，首次发病，病程为2周至6个月；(2)颈动脉彩超检查结果提示颈动脉内-中膜厚度(IMT)平均值>1.2 mm，确诊为颈动脉粥样斑块形成[6]；(3)符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中“痰瘀互结证”的辨证标准；(4)年龄>40岁；(5)患者自愿加入本研究，与家属共同签署知情同意书。排除标准：(1)急性脑梗死或后遗症期者；(2)合并意识、精神及认知功能障碍者；(3)合并严重器官功能障碍者；(4)过敏体质者；(5)入组前4周接受其他可能影响本研究结果的药物或治疗者；(6)合并免疫系统疾病者，或近4周内服用免疫抑制剂、激素等患者。为使样本能够正确反映总体情况，遵守随机化原则进行抽样分组，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组62例。两组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。本研究经河北省第七人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

对照组患者给予抗血小板聚集、活血化瘀、扩张血管及营养神经类药物治疗，并给予阿托伐他汀钙片(规格：10 mg)，1次10 mg，每晚1次。观察组患者在对照组的基础上加用脂必泰胶囊(规格：每粒装0.24 g)，1次480 mg，1日2次。8周为1个疗程，两组患者均连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标

于治疗前后抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等血脂指标及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)等肝肾功能指标水平；采用酶联免疫吸附法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等炎症因子水平；采用Philips HD11XE型彩色多普勒超声诊断仪检查患者颈动脉粥样斑块：探头频率为3.5 Mhz，检测颈总动脉IMT、最大斑块面积和动脉血流速度，测量3次取平均值。观察痰瘀互结证中各项证候严重程度变化，进行评分，即为中医证候评分，分数越高代表证候越严重。记录患者疗程内发生的不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗后，两组患者血清hs-CRP、Lp-PLA2及MMP-9水平与治疗前比较明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较Tab 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups before and after treatment

2.2 两组患者治疗前后血脂水平比较

治疗后，两组患者血清TC、TG及LDL-C水平与治疗前比较明显降低，HDL-C水平与治疗前比较明显升高；且观察组患者血清TC、TG及LDL-C水平明显低于对照组，HDL-C水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血脂水平比较Tab 3 Comparison of blood lipid levels between two groups before and after treatment mmol/L)

2.3 两组患者治疗前后颈总动脉内指标水平比较

治疗后，两组患者颈总动脉IMT、最大斑块面积较治疗前明显减小，血流速度较治疗前明显加快；且观察组患者颈总动脉IMT、最大斑块面积明显小于对照组，血流速度明显快于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后颈总动脉内指标水平比较Tab 4 Comparison of carotid indicator levels between two groups before and after treatment

2.4 两组患者治疗前后肝肾功能指标水平比较

治疗后，两组患者ALT、SCr及BUN水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后肝肾功能指标水平比较Tab 5 Comparison of hepatic and renal indicator levels between two groups before and after treatment

2.5 两组患者治疗前后中医证候评分比较

治疗前，观察组、对照组患者中医证候评分分别为(13.60±3.48)、(13.72±3.53)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组、对照组患者中医证候评分分别为(4.29±1.35)、(7.55±2.06)分，与治疗前比较均明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者出现胃肠道不适2例，未经特殊处理，自行缓解。余未见明显不良反应及肝肾损伤。

3 讨论

颈动脉斑块形成是脑梗死的重要病理基础，病理过程是动脉血管内膜受高血脂、高血糖、吸烟及年龄等多种危险因素作用发生损伤破裂，破裂处发生胆固醇堆积，积于内膜下壁，平滑肌细胞受多种生长因子刺激后发生迁移与增生，将内皮破裂处脂质包裹，与细胞外基质组成纤维帽，此时为稳定性斑块[8-10]。但当炎症反应加重时，细胞外基质降解增强，并且纤维帽中胶原合成减少，斑块稳定性降低，纤维帽破裂，形成血栓，引起管腔狭窄，导致脑梗死[11]。越来越多的研究结果表明，炎症反应在动脉粥样硬化斑块的发生发展过程中起到重要作用[12]。C反应蛋白(CRP)是一种炎症蛋白，能敏感地反映炎症、损伤和感染程度，脑梗死发病时CRP急剧增加。本研究中，两组患者hs-CRP水平在治疗前明显高于正常值(1.0 mg/dl)，这也说明CRP参与斑块形成的炎症反应。Lp-PLA2属于磷脂酶A2超家族，其在颈动脉不稳定斑块患者血清中的水平明显高于健康对照人群[13]；还有研究结果显示，Lp-PLA2主要分布在坏死脂质核心区，表明其参与粥样硬化斑块的形成发展[14]。Lp-PLA2能够通过水解氧化性低密度脂蛋白，产生氧化性游离脂肪酸和溶血磷脂酰胆碱，这两种物质能够刺激内皮细胞发生氧化应激损伤，一方面促进泡沫细胞形成，另一方面刺激血管平滑肌细胞迁移、增殖，促进斑块形成。MMP是由巨噬细胞和泡沫细胞分泌，具有较高活性并调节细胞外基质作用；有研究结果表明，MMP-9在脑梗死患者血清中大量表达，能特异性抑制细胞外基质中蛋白质形成并降解纤维帽中的胶原成分，降低斑块稳定性，引起血栓，诱导脑梗死[15]。

中医并无颈动脉斑块的病名，根据发病部位与发病特点，可将其纳入脉病范畴，归为“脉痹”。如《灵枢》中记载“痹，在于脉则血凝而不流”。历代医家分析其病因，认为主要是由年老虚弱、饮食不节和情志失调等因素导致，如《杂病源流犀烛》记载“人肥……多郁滞……故多卒中也”，《医林改错》记载“元气既虚……必停留而瘀”。分析其病机，大多认为与痰瘀密不可分，早在《诸病源候论》中就有“因病生痰，因痰致病”的观点。现代医家研究认为动脉粥样硬化的病机为“肝肾亏虚，痰瘀阻络”，随着机体年龄增长，肝肾亏虚，影响脏腑功能，引起体内气血、津液运行不畅，气机不畅则津液内停，聚为痰湿，血行不利则积聚成瘀，痰瘀互结，阻滞脉络，发为本病。脂必泰胶囊组方出自《金匮要略》的泽泻汤，既往研究大多集中于脂必泰胶囊用于冠心病治疗中的降脂效果，而对脑梗死合并颈动脉粥样硬化治疗效果的研究较少。脂必泰胶囊由泽泻、红曲、白术与山楂构成，红曲有活血化瘀、健脾益气的功效；山楂行气散瘀；白术与泽泻利水渗湿；全方共奏活血化瘀、健脾渗湿的功效。现代药理研究结果显示：红曲中有大量天然莫纳可林，与他汀类同系，具有很强的降脂功能[16]；山楂中熊果酸能够降低TC含量[17]，齐墩果酸有抗炎的作用，能够提高SOD活性，保护血管内皮[18]；白术内酯具有调脂和抗炎作用[19]；泽泻中三萜类化合物具有抗脂肪肝的功能[20]。本研究结果显示，观察组患者血清TC、TG及LDL-C水平明显低于对照组，HDL-C水平明显高于对照组，说明脂必泰胶囊能够增强西药的调脂作用，联合低剂量阿托伐他汀具有较好的安全性[21]。观察组患者颈总动脉IMT、最大斑块面积明显小于对照组，血流速度明显快于对照组，提示脂必泰胶囊能缓解颈动脉粥样硬化，减少动脉狭窄程度。且观察组患者血清hs-CRP、Lp-PLA2及MMP-9水平明显低于对照组，说明脂必泰胶囊能够抑制血清炎症因子的表达，从而发挥治疗动脉粥样硬化的作用。

综上所述，脂必泰胶囊强化降脂能够明显降低脑梗死恢复期合并颈动脉斑块患者血清炎症因子水平，调节血脂，减少颈动脉内粥样硬化斑块，改善症状，且不会引起肝肾损伤，安全可靠。