周晓君 ，杨敏 ，周雁荣（. 华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，湖北 武汉 430030；.华中科技大学同济医学院附属同济医院外科，湖北 武汉 430030）

肝移植（liver transplantation， LT）是目前治疗终末期肝脏疾病最有效的手段，移植术后腹泻是临床较常见的术后并发症。肝移植患者术前往往病情危重，存在多器官多系统的病理生理改变，术后腹泻主要与感染、肠内营养剂的使用、相对长时间的抗菌药物治疗有关。肝移 植术后口服免疫抑制剂可能引发腹泻的药物不良反 应［1］，也使得肝移植术后腹泻的治疗和护理更具特殊性。因排泄物在肛周长时间滞留，刺激局部皮肤出现红肿引发肛周皮炎，严重时可进展为肛周糜烂、溃疡甚至出现肛周脓肿［2］。腹泻不仅给肝移植患者带来不适，同时也会影响免疫抑制剂的血药浓度，引发其他移植术后并发症。本研究选取华中科技大学同济医学院附属同济医院近2 年来收治的肝移植术后腹泻患者为研究对象，探讨施行集束化护理在防治肝移植术后腹泻患者肛周皮炎中的 效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2017 年10 月— 2019 年9 月肝移植术后发生腹泻的患者共94 例为研究对象，分为 对照组与观察组各47 例，对照组男性39 例， 女性8 例；平均年龄为（47.5±5.78）岁。其原发病：重症肝炎13 例，失代偿期肝硬化21 例，肝脏肿瘤性疾病11，其他肝病2 例。观察组男性41 例，女性6 例；平均年龄为（46.5±6.12）岁。其原发病重症肝炎15 例，失代偿期肝硬化16 例，肝脏肿瘤性疾病13 例，其他肝病3 例。两组患者性别、年龄、原发病种类等一般资料比较，无统计学差异 （P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采取常规护理流程，及时清洁肛周皮肤，保持病服和床单位干净。遵医嘱给予止泻剂护理，落实用药观察和腹泻饮食指导。

1.2.2 观察组：采取集束化护理措施干预：① 开展腹泻高风险患者的早期查检评估。责任护士运用《移植术后腹泻查检表》每班落实肝移植术后患者排便情况的查检评估。通过向患者及家属发放相关健康宣教手册和腹泻知识的宣教，增进护患沟通合作，第一时间掌握患者腹泻的发生时间、频次和程度，及时评估，严格交班。② 对腹泻患者提供专项延续性护理。责任护士运用《移植术后肛周皮炎追踪表》每班落实肝移植术后腹泻患者进展资料的收集。记录患者的基本信息、发生肝移植术后腹泻的时间、采取的药物治疗、肛周皮肤保护方法、 是否发生肛周皮炎、皮炎分期、皮炎治疗护理措施、皮炎恢复情况、止泻时间等共10 个条目。通过 腹泻开始到腹泻停止的整个治疗护理周期的资料收集，连续掌握其腹泻和肛周皮炎的发生到痊愈的整体过程。加强责任护士的主动巡查和防范意识， 确保肛周皮炎各项防治疗措施的有效实施和延续性。③ 正确治疗、科学饮食。通过其出入水量和血生化结果回报，补充水分和电解质。肝移植术后轻度腹泻时给予清淡饮食，强调食材新鲜卫生；重症 腹泻禁食时应及时静脉营养，静脉给予抗排斥反应药物，同时给予双歧杆菌三联活菌等肠道菌群调节剂，帮助构建平衡肠道微生态。小儿肝移植术后腹泻应加强关注，预防脱水。口服补液盐可作为治疗儿童腹泻的有效疗法，同时给予口服枯草杆菌二联活菌颗粒等调节肠道菌群，恢复期注意调整患儿的饮食结构，重视科学喂养［3］。合理使用止泻药物和肠道菌群调节制剂，必要时遵医嘱指导患者正确调节免疫抑制剂的服用。④ 肛周皮肤清洁管理。肝移植术后发生腹泻但暂未发生肛周皮炎或轻度肛周皮炎患者，应给予温水清洗或选用柔湿巾局部清洁。对已发生中/重度肛周皮炎的患者，给予生理盐水清洗，禁止局部摩擦，应使用软毛巾轻柔地点拭清洗肛周皮肤，减少对破溃局部皮肤的刺激。清洁后使骶尾及肛周皱褶处皮肤自然待干，必要时选用局部氧气创面疗法：无湿化氧气 5 ～ 6 L/min 距离创面3 ～ 4 cm 干燥肛周皮肤，促进创面愈合［4］。⑤ 构建皮肤保护屏障。臀部及骶尾受压部：完成局部清洁后涂抹赛肤润，形成皮质保护膜，起到隔离皮肤、限制水分流失和促进皮肤修复的作用［5］。肛周皮肤无皮炎或轻度皮炎时： 完成肛周清洁管理，使用3 M 液体敷料喷涂1 次，待膜干燥后再重复2 次，形成局部皮肤屏障使肛周免受排泄液的侵蚀。肛周皮肤已出现中/重度皮炎时，完成肛周清洁管理，将渗液破溃处均匀地薄喷一层护肤粉，如有多余的护肤粉附着时应及时移除，用3 M 液体辅料喷涂3 次构建皮肤屏障［6］。⑥ 使用造口袋收集排泄物。对经评估属高风险且腹泻次数频繁的患者，选用一次性造口袋收集粪便，减少排泄物对肛周皮肤的刺激。修剪造口袋底盘中心孔时，为使剪孔圆润光滑减少局部皮肤损伤，应选用弯剪修剪底盘中心孔。完成肛周清洁管理和液体辅料皮肤屏障构建后，黏贴造口袋底盘。黏贴时造口袋的中孔应包入患者肛门及其边缘2 ～ 3 cm，局部轻轻施压并抚平，确保与肛周皮肤紧密黏贴无缝隙。收集排泄物后应及时进行更换。分离造口袋时动作轻柔，以减少对局部皮肤的损伤。⑦ 落实腹泻患者肛周皮炎防治措施。责任护士每班使用《移植术后肛周皮炎防治措施落实查检表》记录各项干预措施是否有效落实。利用查房、巡视和患者家属反馈等途径，结合规范的查检手段，提高肝移植腹泻患者肛周皮炎防治措施的落实率［7］。

1.3 观察指标：观察两组腹泻患者的肛周皮炎的发生率和肛周皮炎发展分程度。确定肝移植术后肛周皮炎的不同程度的判定标准如下：轻度表现为肛周皮肤潮红可伴丘疹，中度表现为肛周皮肤红肿、渗液；重度表现为肛周皮肤红肿、渗液、糜烂溃疡。确定肝移植术后肛周皮炎愈合的判定标准如下：轻度肛周皮炎皮疹消退，皮肤恢复正常；中度肛周皮炎无渗液且红肿消退；重度肛周皮炎皮肤溃疡处干燥、结痂。

1.4 统计学方法：本研究采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 （±s） 表示，采用t 检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肛周皮炎的发生率及严重程度比较（表1）：对比两组患者肛周皮炎发生率及严重程度，采用集束化护理的观察组患者在发生率及严重程度上均显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 两组患者肛周皮炎发生情况的对比

2.2 两组患者发生肛周皮炎后痊愈时间比较（表2）：对比两组肛周皮炎愈合时间，采用集束化护理的观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表2 两组患者肛周皮肤愈合时间对比（d，±s）

表2 两组患者肛周皮肤愈合时间对比（d，±s）

组别 例数（例） 愈合时间对照组 14 5.36±1.45实验组 5 3.00±0.71 t 值 3.339 P 值 0.004

3 讨 论

腹泻是移植术后常见的并发症之一。与其他腹泻患者相比，肝移植腹泻患者由于病情重、免疫移植治疗和较长时段的抗菌药物使用等多种因素影响，护理存在一定的特殊性。本研究证明，在肝移植腹泻患者实施治疗时，运用集束化护理措施做到预评估早干预，能有效减少肝移植术后腹泻患者肛周皮炎的发生率，观察组接受集束化护理措施的患者肛周皮炎的发生例数为5 例，较对照组的14 例明显降低。基于肝移植术后腹泻所致肛周皮炎主要是由于皮肤屏障功能受损引起，有效减低肛周皮肤排泄物侵蚀，保持局部皮肤清洁干燥，再造局部皮肤屏障，能有效减少中度和重度肛周皮炎的发生，本组研究中观察组中重度肛周皮炎为0 例，较对照组10 例明显降低。在治疗周期的统计上，已发生的肛周皮炎后愈合周期由对照组的（5.36±1.45）d减少至（3.00±0.71）d。

综上所述，通过施行集束化护理，开展早期干预护理，规范肛周皮肤清洁管理和局部皮肤屏障构建，强化专项查检范围，提高护理执行力等措施进行全方位的专项管理，能有效降低肛周皮炎的发生，减轻皮炎发生的严重程度，减少患者的痛苦，对促进其早期恢复具有积极有效的作用。