钟学军，张志魁，张 杰，刘柱新，梁英杰

影响HE切片质量的因素很多，从标本固定到取材、脱水、包埋、切片、染色等每个环节都可能会影响到切片的质量。国家卫计委2015年颁布的《病理专业医疗质量控制指标》中指出“标本规范化固定率”和“HE染色切片优良率”两个指标跟切片质量息息相关。本中心病理部围绕这两个质控指标，应用实验室信息系统的功能在日常工作中实时采集相关的质控数据，建立HE切片质量反馈机制，从而改进和提高HE切片质量。

1 材料与方法

1.1 材料本中心自主研发的实验室信息系统(系统名称KMCS，版本号V1.9.22，下称信息系统)一套。

1.2 方法

1.2.1标本固定情况记录 组织标本固定是制片技术的重要环节，规范的标本固定是切片质量的基础。如果标本固定不佳，就不能制出高质量的组织切片。为了能够及时地监控标本固定情况，我们在信息系统的取材界面中，设置“标本固定情况”的功能选项[1]：1-10%中性缓冲福尔马林固定标本；2-非福尔马林固定标本；3-乙醇固定标本；4-固定液量不足；5-固定液浓度不正确；6-大标本未按要求切开固定；7-标本未固定。其中第1项在系统中定义为“规范化固定标本”选项，其余选项为“不规范固定的标本”选项。上述第3项可以并入第2项，但由于乙醇固定液比较容易辨别，为便于后续工作跟进，而单列了一个选项。选项5主要采用感官上的检查，在实际工作中发现有些基层医院使用未经稀释的甲醛来固定标本，气味异常的浓烈，需要采取纠正措施。取材医师在进行标本取材时，根据标本的实际固定情况，选取相应的选项并在系统中记录下来。记录保存后，系统自动生成《不规范固定标本清单》，字段信息包括医院名称、条形码、病理号、患者姓名、科室、送检医师、送检材料和不合格情况说明(图1)。利用此清单对不规范固定的医院/科室实施针对性的改善措施。还可以用此清单计算标本规范化固定率，计算公式：(同期标本总数-不规范固定标本数)÷同期标本总数×100%。

图1 不规范固定标本清单

1.2.2取材质量记录 取材的好坏也是影响切片质量的关键因素，取材基本的要求是组织大小合适、厚薄均匀、形态规则[2]。而最直接发现取材质量问题的是包埋和切片等环节，我们在信息系统的包埋和切片工作界面设置了“异常问题”的选项：1-空；2-取材块过大；3-取材组织过多；4-取材组织过厚；5-脱钙不足/未脱钙；6-组织块不平整；7-有杂物：毛发、粪石、线头、铁夹；8-其他问题。系统默认选项为“1-空”。标准的取材组织块大小为1.5 cm×1.5 cm，厚度不超过0.3 cm；碎组织的取材量也以上述的面积和厚度范围内为佳；不符合这些要求的均视为取材过大或过厚。病理技术人员在包埋或切片时发现取材过大、过厚等不规范问题，可实时在系统中进行记录。记录保存后，信息系统自动生成《取材质量记录表》，表格的字段信息包括病理号、蜡块编号、患者姓名、送检标本、取材异常情况详细说明、取材医师及取材日期等。可利用《取材质量记录表》对取材不规范的取材医师进行针对性培训和教育。

1.2.3切片质量评估 详实的切片问题评估有利于病理技术员去改进切片质量。结合病理医师的阅片习惯，在信息系统的病理医师诊断界面中设置了“评估切片质量”的功能。切片质量评估标准依据《临床技术操作规范·病理学分册》中“常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准”[3]设计，评估内容包括固定、脱水、包埋、切片、染色、封片、其他(整体整洁度、裱片、标签、编号)等要素，并对每个要素的评估要点进行了细分。以切片环节为例，其评估要点涵盖了刀痕、折叠、组织面数、厚薄、松散、全面性、污染等内容(图2)。病理诊断医师在阅片过程中如果发现切片质量问题，可实时在此界面中勾选相应的问题选项，保存后系统自动生成《组织制片质量评估明细表》。表单中记录了有问题切片的病理号、切片存在的问题明细以及对应包埋、切片、染色等技术环节处理人的信息。通过这张表可以清晰定位到切片的具体问题以及对应的责任人(图3)；且可以用此表单计算HE切片优良率，计算公式：(总切片数量-存在质量问题的切片数量)÷总切片数量×100%。

图2 切片质量评估表

图3 组织制片质量评估明细表：由于表格字段内容较多，本图仅展示部分字段内容

2 结果

实验室信息系统能够实时记录HE切片质量控制相关的质量数据，并汇总成《不规范固定标本清单》、《取材质量记录表》和《组织制片质量评估表》等表单，数据信息详细准确，能溯源到相关流程环节和责任人，能够满足质量分析工作的需要。本系统功能于2017年全面推广使用，统计数据的工作效率得到提升，相关质量指标在使用系统功能前后(2016年与2018年)效果对比如下：标本规范化固定率由99.49%上升到99.95%；取材合格率由98.10%上升到99.98%；HE切片优良率由98.42%上升到99.21%。

3 讨论

病理切片质量不佳的原因是多方面的，当切片出现问题时，传统的做法大多是口头反馈，缺乏相应的数据支撑，较难定位到问题的根本原因，也就很难针对问题进行分析改进。以前本科室也尝试用纸质表格的方式来记录这些问题，但存在记录不及时、统计烦琐、归档和查找困难等问题。利用实验室信息系统来记录切片质量相关数据，可以较好地解决上述难点问题。

第三方医学实验室需要服务众多的不同级别的医院，我们利用《不规范固定标本清单》收集到的数据，分析出不规范固定的医院/科室清单，对其进行标本规范化固定的培训和宣贯，或为其提供配置好的标准固定液等，通过这一系列的改进措施来提高送检医院的标本送检质量。同时这个清单还可为计算标本规范化固定率提供数据支持。

取材的好坏也是影响切片质量的重要因素。而在取材后，取材的质量如何，是否影响切片，这些情况取材医师可能并不完全知晓。《取材质量记录表》可以清晰地记录取材的具体质量问题，并能追溯到取材的责任人，让取材医师能清楚地认识到自己取材存在的问题，利于其在日后工作中改进。同时也可以作为取材医师的绩效考核指标之一。

对于切片质量的衡量，目前较常采用的是统计HE染色切片优良率，一般的实施方法是定期抽查评分，或在信息系统中记录“甲、乙、丙、丁”、“优、良、中、差”等类似的分级评价结果。定期抽查可能存在抽样风险，实时性不够；在信息系统中记录“甲、乙、丙、丁”的分极评价结果，技术员也不能清晰地识别出切片的具体问题。我们通过信息系统的《组织制片质量评估表》，不但可以计算HE切片优良率，还可以得到HE切片的具体得分以及切片的具体问题描述，技术组可以对这些问题进行针对性改进。另外，在信息系统中也能追溯到对应切片质量问题的责任人，可对其进行专项培训和教育。切片质量记录也可作为病理技术员绩效考核的指标之一。

通过信息系统上采集的《不规范固定标本清单》、《取材质量记录表》和《组织制片质量评估表》三个报表，建立了临床送检科室-取材医师-病理技术员-病理医师四者之间的质量反馈机制，相互督促改进，才能有效地提升总体切片质量。本中心在系统功能上线后，期间根据实际工作情况做了多次系统功能优化，现已利用这些质量数据构建了一套较为完整的切片质量评价体系。使用这套系统后，病理医师和病理技术人员从原来繁多的纸质记录中解放出来，只需在电脑系统上进行简单的操作就可以完成质量问题的记录，既快捷又符合环保理念；而负责质量分析的人员也不用翻阅大量的纸质记录后再进行统计汇总，只需在电脑上简单查询就能获取数据和分析报表，方便快捷。

切片质量改进是一个持续的过程，通过不断地发现问题、解决问题并制定预防措施，不断的持续改进，才能使切片质量上升到新的水平。