杨小龙，徐飞，孟勐，陈翰林，陆欢，连文文

（解放军第902 医院 骨科，安徽 蚌埠 233015）

0 引言

近年来我国因髋部外伤、髋关节退变、股骨头坏死等原因行髋关节置换的病例增多，假体周围骨折的发生率也明显增加，且患者多为老年人，身体基础条件差，如何采用便捷、有效的方法获得满意复位、稳定假体、早期锻炼对患者预后意义重大[1]。我科应用股骨近端锁定钢板结合钢缆环扎方式对VancouverB1 股骨假体周围骨折患者手术治疗15 例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组患者15 例，男10 例，女5 例；年龄67-92 岁，平均81.3 岁。15 例患者中，全髋关节置换11 例，其余4 例是半髋关节置换。假体周围骨折原因交通事故、意外摔伤分别是6 例、9 例。所有病例均为闭合性骨折，置换手术距离骨折时间1-8 年，平均2.4 年。入院后常规行患侧髋关节正侧位X 片，9 例患者行CT 检查及三维重建。假体周围股骨骨折按Brady 等[2]分型为VancouverB1 型。15 例均合并有内科系统疾患，其中糖尿病、高血压病分别是3 例、11 例，冠心病、慢性支气管炎分别是7 例、2 例，存在5 例骨质疏松症。

1.2 治疗方法。手术时间在伤后3-7 天，平均5 天。手术均在全身麻醉下进行，仰卧位。采用股骨外侧入路，切口自股骨大转子顶点上方1 cm 左右开始，向下延伸纵行切口，长度根据手术需要而定，切开阔筋膜及股外侧肌，显露大粗隆及股骨干外侧，尽可能减少软组织及骨膜剥离。沿股骨纵轴手法牵引配合持骨钳复位骨折，选择长度合适的股骨近端解剖型钢板置于外侧，骨保持器临时固定，C 型臂透视骨折复位情况及钢板固定孔位置，做到钢板近端锁定孔可以通过大粗隆双皮质固定1-2 枚锁定螺钉及假体处单皮质固定2-3 枚锁定螺钉，骨折远端选择合适长度及数量锁定螺钉双皮质固定，骨折近段再穿过2-3 根钢缆捆绑，穿引钢缆时可用长弯钳引导，尽量减少对股骨附着肌肉的剥离，我们钢缆环绕采用自行制作C 形套筒导引完成。内固定完毕，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 围手术期处理。术前积极评估内科相关疾病并治疗。术前常规检查D-二聚体及下肢血管彩超了解评估深静脉血栓；常规术前30 min 及术后24 h 内应用抗生素预防感染，手术时间超过2 h 者抗生素使用延长至48 h。术后6 h 均常规使用低分子肝素钙抗凝。24-48 h 拔除引流管。术后卧床休息1-2周，开始扶拐下床患肢免负重功能锻炼，6-10 周患肢部分负重活动，复查X 线片至骨折愈合后完全负重。

1.4 观察与评价指标。术前、手术结束常规X 线片检查，术后第1、3 个月门诊随访，以后每3-6 个月门诊随访一次，长期随访1-2 年。每次随访X 线片检查及髋关节功能，X 线片评价骨折是否愈合、假体位置是否满意、内固定有无松动失效。末次随访按JOA 髋关节评分系统评定[3]。

2 结果

所有切口均甲级愈合，未出现感染病例。所有患者均获随访，随访12-40 月，平均18.5 月。开始下床锻炼时间为术后5-20 天，平均时间是10 天；所有病例无内固定失败情况，至术后6 个月骨折均达临床愈合，未见假体松动。末次随访时时髋关节JOA 评分系统评分65-93 分，其中优6 例，良7 例，可2 例，优良率86.67%，见表1。

表1 治疗期间相关数据（n，%）

典型病例一：91 岁男性患者，左侧股骨颈骨折人工双动股骨头置换术后1 年车祸导致股骨假体周围骨折，采用股骨近端锁定钢板联合钢缆环扎固定，手术前后影像学资料见图1-3。典型病例二：65 岁女性患者，右侧股骨坏死全髋关节置换术后2 年不慎摔倒导致股骨假体周围骨折，采用股骨近端锁定钢板联合钢缆环扎固定，手术前后影像学资料见图4-6。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

3 讨论

3.1 股骨假体周围骨折分类及治疗方式选择。股骨假体周围骨折随着髋关节置换手术的增加而增多，是人工髋关节置换术后的严重并发症之一，且患者多高龄，合并内科疾病多，往往伴有较高的致残率和致死率[4]。所以伤后如何尽快、便捷、有效的稳定骨折及假体、早期开始功能锻炼和恢复髋关节功能是治疗的重点。假体周围骨折Brady 依据骨折部位与股骨假体是否松动分类的Vancouver 分型最为常用，其中VancouverB1 型是临床最常见类型，多数学者认为此类型选择以内固定治疗为主，锁定钢板是一个很好的内固定方式[5-7]。但是钢板近端螺钉因有假体的限制只能单皮质固定，并且多骨质疏松，容易出现内固定失败[8]，生物力学研究也证实钢板近端单纯采用单皮质螺钉固定，尤其是对骨质疏松者，螺钉抗拔出力不够，容易出现内固定失败[9]，常用补救方式就是在钢板内固定后使用钛缆或钢缆捆扎。而钢缆是最简单、最易得到的内固定器材，在本组病例中我们采用了股骨近端锁定钢板联合钢缆内固定的方式，既利用该型钢板近端仿解剖设计，保证钢板近端有1-2 枚锁定螺钉通过大粗隆双皮质固定，也利用钢缆捆扎加强近端固定防止近端螺钉拔出。

3.2 手术技术要点及注意事项。采用股骨近端锁定钢板固定，需要超越假体远端固定，术前要选择适宜长度钢板。手术切口采用股骨外侧切口，入路中无重要血管神经，但是手术切口较长，所以暴露骨折过程中尽可能减少放置钢板区域外的肌肉、骨膜剥离。在复位过程中术者和助手要配合得当，利用牵引、回旋等方式，避免因骨质疏松原因再造成骨质劈裂、假体松动等新的损伤。复位后钢板放置位置需要精确，这样可以保证锁定钢板近侧大粗隆处应用1-2枚螺钉双皮质固定，钢缆穿绕时尽量减少对肌肉、骨膜的剥离，以免影响骨折愈合，利用长弯钳钝性分离引导即可完成，我们后期自制C 形工作套筒导引钢缆进一步减少了组织破坏，钢缆捆绑2-3 道较合适。这样骨折近、远端段钢板等得到了牢固稳定的固定，确保了能早期活动，本组病例术后最早5 天下床活动，骨折平均临床愈合时间6 个月，期间未发生1 例内固定失效，未出现1 例卧床并发症，髋关节功能优良率达到86.67%，初步证实了该种方式的可靠性。

3.3 围手术期处理要点。髋关节置换手术患者本就是高龄人群，本组患者平均年龄达到81.3 岁，15 例均合并有内科疾患，以高血压病、冠心病为多，部分患者同时合并两种内科病以上，所以手术前需要对内科疾病综合评估和治疗，必要时联合内科、麻醉科确定治疗方案和麻醉方案，同时制定合理的术后疼痛管理方式，本组患者术后均采用可控式镇痛泵控制疼痛。术后常规应用抗生素和低分子肝素钙，本组未出现感染和深静脉血栓病例。所以做好围手术期工作，也是手术成功的基本保证。

综上所述，VancouverB1 型股骨假体周围骨折患者做好围手术期管理，采用股骨近端锁定钢板结合钢缆环扎方式方便便捷，经济实用，骨折固定牢靠，可以早期下床功能锻炼，髋关节功能恢复好，临床疗效满意。