杜鹃 张月玲 刘媛 顾朝辉 冉振龙 张海江 王丽英

视网膜大动脉瘤是指发生在视网膜中央动脉2、3级较大分支血管管壁的局限性瘤样膨胀，可呈梭形或囊样，可导致黄斑水肿，影响患者的视功能。据统计[1]，我国视网膜大动脉瘤的患病率约为1/9000，多发生于60岁以上的老年女性，且该病的发生率正随着人口老龄化趋势加重不断增长。另有报道显示[2]，视网膜动脉瘤患者中有超过50%者可在机械压力刺激下导致瘤体破裂，引发视网膜出血。因此对视网膜大动脉瘤及时诊治尤为重要。相干光层析血管成像术(Optical coherence tomography angiography，OCTA)是常用的眼底病检查手段，无创且分辨率高，可识别视网膜脉络膜血流的运动信息，帮助临床医师了解眼底病变的情况[3，4]。有研究指出[5]，OCTA检查对视网膜大动脉瘤有良好的诊断价值。为进一步探讨OCTA对视网膜大动脉瘤的诊断价值，本研究对既往收治的71例(71只眼)患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集我院2017年10月至2019年7月收治的71例视网膜大动脉瘤患者的临床资料，患者均为单眼患病。患者均定期接受OCTA检查，且有明确的检查结果。排除标准：①合并其它类型眼底病者，如糖尿病视网膜病变等；②患眼存在手术史者；③存在精神障碍者。本组受试者中共有男性7例、女性64例，年龄58～84岁，平均(67.85±5.63)岁。临床表现：视网膜前出血31例，视网膜内出血21例，视力下降67例、黄斑水肿64例，伴有系统性高血压45例，其中静止期19例。

二、方法

OCTA检查方法：采用OCTA仪(德国Zeiss CirrusHD-OCT 5000)进行检查，参数：采用Macular Cube模式，扫描面积、扫描图样、扫描深度、纵向分辨率、水平分辨率分别为6 mm×6 mm、512×128、2 mm、5 μm、<20 μm。将扫描图像采用设备配套的软件系统进行分析，观察其典型表现。由2名工作经验丰富的临床医师判断诊断结果，采用盲法，若二者意见不一致需交由科室主任和副主任医师共同裁定。

治疗方法：(1)静止期亚组患者直接对瘤体进行视网膜激光治疗，其中光斑直径、曝光时间、功率分别为300 μm、300 ms、150～200 mW；(2)视网膜前出血亚组患者需采用视网膜激光治疗：采用532 nm倍频激光光凝治疗，对视网膜大动脉瘤瘤体周围的视网膜进行处理，光斑直径、曝光时间、功率分别为200 μm、200 ms、200～300 mW，1周后对瘤体光凝，光斑直径、曝光时间、功率分别为300 μm、300 ms、150～200 mW；(3)视网膜内出血亚组患者需采用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗后行视网膜激光治疗：①抗VEGF药物玻璃体腔内注射操作方法：术前常规应用抗生素滴眼液，持续3 d以上，取盐酸丙美卡因滴眼液麻醉，开睑后对结膜囊采用聚维酮碘冲洗，在颞上方角巩膜缘后4 mm位置进针，进针方向与巩膜面垂直，缓慢注射雷珠单抗，包扎患侧，采用抗生素滴眼液滴眼；②1周后实施视网膜光凝，治疗方法同上。

三、观察指标

1.观察OCTA检查结果、典型表现、与实际病情的一致性。

2.对比静止期亚组患者不同时间最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼压、眼底及OCTA检查结果，分别于就诊当天(治疗前)、治疗后1周、1个月、2个月测定，其中BCVA参照国际标准对数视力表测定，并将所得结果转换为最小分辨角对数视力进行记录[6]；眼压采用Schiötz眼压计测得；眼底情况以黄斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)评价；OCTA检查仍参照上述方法操作。

3.对比视网膜前出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底及OCTA检查结果，分别于术前、术后1周、1个月、2个月测定。

4.对比视网膜内出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底及OCTA检查结果，分别于抗VEGF术前、术后1周、术后1个月、2个月测定。

四、统计学分析

结 果

一、OCTA检查结果、典型表现、与实际病情的一致性

OCTA检查有1例静止期视网膜大动脉瘤患者漏诊，其余均符合。典型表现：18例显示颞下视网膜动脉分支灰白色圆形病灶，且有点状黄色渗出物环绕，其中16例均有大量渗出物，诊断为视网膜大动脉瘤静止期(图1)；31例颞上/颞下视网膜动脉分支灰白色圆形病灶，有大量点状黄色渗出物环绕，视网膜前有斑片状出血灶，诊断为视网膜前出血；21例颞上/颞下视网膜动脉分支灰白色圆形病灶，环绕有大量点状黄色渗出物，视网膜前、视网膜下均可见斑片状出血灶，诊断为视网膜内出血。OCTA检查结果与实际病情的符合率为98.59%(70/71)。

二、静止期亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底情况及OCTA检查结果

静止期亚组患者不同时间BCVA、眼压、CMT对比差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后不同时间BCVA均高于就诊当天(P<0.05)，眼压、CMT均低于就诊当天(P<0.05)。见表1。

治疗后1周经OCTA检查均可发现白色圆形病灶减小甚至消失，渗出物大量减少甚至消失，治疗后1个月、2个月经OCTA检查患眼均未见白色圆形病灶，均未发现渗出物。

表1 静止期亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底情况对比

三、视网膜前出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底情况及OCTA检查结果

视网膜前出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、CMT对比差异均有统计学意义(P<0.05)，BCVA比较，术后1周/术后1个月/术后2个月>术前；眼压比较，术后1个月/术后2个月<术后1周<术前；CMT比较，术后2个月<术后1个月<术后1周<术前。见表2。

术后1周、术后1个月、术后2个月经OCTA检查均发现瘤体消失，渗出物逐渐显著减少。

表2 视网膜前出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底情况对比

四、视网膜内出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底情况及OCTA检查结果

视网膜内出血亚组患者不同时刻BCVA、眼压、CMT对比差异均有统计学意义(P<0.05)，BCVA对比，术后1周/术后1个月/术后2个月>抗VEGF术前；眼压对比，术后1个月/术后2个月<术后1周<抗VEGF术前；CMT对比，术后2个月<术后1个月<术后1周<抗VEGF术前。见表3。

术后1周、术后1个月、术后2个月经OCTA检查均发现瘤体消失，渗出物逐渐显著减少。

表3 视网膜内出血亚组患者不同时间BCVA、眼压、眼底情况对比

讨 论

视网膜大动脉瘤的病因和发生机制目前尚未完全阐述清楚，当瘤体累及视网膜、黄斑、玻璃体等均可导致视力下降，且对患者的生活和工作造成不良影响。但是在视网膜大动脉瘤静止期，患者常无特异性临床表现，很容易错过最佳治疗时机从而导致严重后果[7]。研究指出[8]，在视网膜大动脉瘤患者视网膜内或者其下出血后可并发毛细血管扩张症、血管闭塞等，导致更为严重的危害，由此可知及早诊断、有效治疗是视网膜大动脉瘤的关键。荧光素眼底血管造影和OCTA均是当前视网膜大动脉瘤诊治中常用的检查方法，但是前者有创，且对伴有高血压、高脂血症、动脉硬化等老年患者有明显危害，而后者在该病诊治中的价值仍需进一步探讨。

本研究中，OCTA检查对视网膜大动脉瘤患者的诊断结果与实际情况高度符合，且均有典型的表现，可观察到瘤体情况和出血状态，表明在视网膜大动脉瘤诊断中OCTA检查方法有良好的价值。此外，不同病情患者经对症治疗后BCVA、眼压、CMT和OCTA检查表现均逐渐显著改善，表明基于OCTA对患者病情进行评估并选择合理的治疗方案可改善临床效果，不仅有助于提高BCVA，还可降低眼压、改善CMT，且经OCTA检查还可确诊不同病情患者的治疗效果。OCTA检查主要是利用分频增幅去相干血管成像技术显现局部眼底病变情况的，该算法可以将一副检查图像分为多个光谱带，提高信噪比从而有助于筛除影响因素，并且还可增加可用的图像帧，增强的血流的探测效能[9]。有研究显示[10]，OCTA检查能够避免眼球轴向运动造成的影响，提高诊断准确度。在既往一项报道中证实OCTA检查作为一项非侵入性的、快速的成像技术，无需注射造影剂便可定位观察病灶，并了解病变情况，在视网膜大动脉瘤诊断中的价值较高[11]。结合既往国内外相关报道[12-14]，分析OCTA检查的优势：①无创、快速且无需造影剂，可重复性强；②可分层显示不同层面的视网膜血管，多方向了解病变区情况；③分辨率高；④对视网膜血管血流密度、无灌注区面积可量化，并借此了解多项病情信息。因此OCTA检查在视网膜大动脉瘤诊治中的应用价值均较高。

此外本研究结果中显示，有1例静止期视网膜大动脉瘤患者漏诊，分析其中原因可能为OCTA检查的扫描范围小，有一定局限性，在黄斑及视盘以外的区域OCTA检查的准确性均可能会受到影响。OCTA还存在明显不足：①无法显示眼底血流的动态变化，难以判断病变血管的活跃度[15]；②容易由于患者眼球震颤、固视能力差等原因产生伪影，影响诊断的准确性；③若视网膜发生病变，该检查的自动化分割算法对特定视网膜血管层识别的可靠性降低，常需要手动调节分层，而此操作复杂，耗时长。

综上所述，在视网膜大动脉瘤诊断中OCTA的准确性高，且可指导不同病情的患者选择合理的治疗方案，还可借助该检查方法判断治疗后的恢复情况，在此类患者诊治中的应用价值较高。但该检查技术仍存在一定的局限性，可能会出现漏诊的情况，而如何解决上述技术难题，优化OCTA检查方法仍是需要重点研究的问题。