姚慧萍 刘晓庆 周瑜峰 沈玺 程瑜

白内障超声乳化手术是开展最广泛的眼科手术，在中国每年每百万人中施行超过1300例[1]。脉络膜主要由血管、结缔组织、细胞外液等组成。结构和功能完好的脉络膜对视网膜生理功能的维持起到重要的作用。目前很多研究表明，白内障手术会影响脉络膜的循环，引起脉络膜厚度(choroidal thickness,CT)的增加，但是也有研究认为，在正常人群中，白内障超声乳化手术并不引起脉络膜厚度的增加[2，3]。

本研究采用扫频光源相干光层析成像术(swept-source optical coherence tomography,SS-OCT)检测白内障超声乳化术后黄斑区不同区域脉络膜厚度的变化，研究手术对脉络膜的影响，以探讨白内障超声乳化手术对患眼可能产生的影响。

资料与方法

一、对象

收集2018年6～12月在我院行白内障超声乳化手术的年龄相关性白内障患者36例(36只眼)，如双眼手术患者则取第1次手术的眼作为随访研究的眼别。纳入标准为：年龄>50岁，眼压<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：有高度近视、年龄相关性黄斑变性、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病史；既往有玻璃体手术史者；有睡眠呼吸暂停综合征病史者；有血液病，自身免疫性疾病，没有控制好的高血压患者。

二、检查方法

所有患者均进行术前、术后1周、术后1个月、术后3个月的随访，每次随访均使用SS-OCT(Topcon DRI OCT Triton)进行眼底OCT图像采集，图像采集时间均为上午，数据测量采用SS-OCT 分析软件(Topcon FastMap, version 10.13.003.06)。测量所得脉络膜厚度分区域计算，根据软件数据分析结果中的标准EDTRS环，将计算范围分为黄斑中央1 mm圆形区域(中心凹区)，1～3 mm环形区域(旁中心凹区)，3～6 mm环形区域三部分(中心凹周围区)，分别计算不同区域的平均脉络膜厚度。

三、手术操作及术后处理

所有手术均采用美国Alcon公司Infinity Vision System超声乳化仪(Alcon Laboratories, Inc.) 。常规消毒铺巾，爱尔凯因表面麻醉，透明角膜切口，用拦截劈裂法超声乳化晶状体核，抽吸皮质后植入折叠式人工晶状体，切口水密。术毕妥布霉素地塞米松眼膏封眼，术后1周妥布霉素地塞米松滴眼液1 d 4次滴眼，后改用左氧氟沙星滴眼液和百利特滴眼液1 d 3次滴眼3周。

四、统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，正态分布数据均以平均数±标准差(SD)表示。术前和术后各时间点数据比较采用配对t检验；组间比较采用非配对t检验；平均脉络膜厚度与各影响因素之间的相关性采用Pearson相关分析检验。P<0. 05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本研究最终纳入36例(36只眼)，男性16例，女性20例。平均年龄在(65.8±9.3)岁，平均眼轴为(23.31±1.04)mm。所有研究对象手术顺利完成，术中术后无并发症发生。术前眼压(16.54±2.98)mmHg，术后1周为(14.52±2.43)mmHg，术后1个月为(14.07±2.56)mmHg,术后3个月为(13.98±2.48)mmHg，术后眼压与术前眼压相比，差异有显著性(P<0.0001)。术后视力均有提高，术前视力为0.25±0.12，术后视力为0.81±0.33，两者比较有显著差异(P<0.0001)。术中累积消耗能量(cumalative dissipated enery,CDE)值为6.13±1.21。术前，在中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区，女性患者较男性患者的脉络膜厚度略薄，但两两比较无统计学差异(P=0.403，0.294， 0.345)。见表1。

二、术前术后脉络膜厚度改变

术前平均脉络膜厚度在中心凹区为(202.03±88.22)μm，术后1周、1个月、3个月均增厚，与术前相比，差异均有显著性(P值分别为0.003，0.001，0.001)。术前平均脉络膜厚度在旁中心凹区为(193.74±77.24)μm，术后1周、1个月、3个月均增厚，与术前相比，差异均有显著性(P值分别为0.002，0.000，0.000)。术前平均脉络膜厚度在中心凹周围区为(168.89±65.81)μm，术后1周、1个月、3个月均增厚，与术前相比，差异均有显著性(P值分别为0.008，0.000，0.000)(表2)。术后各时间点，各区域内，女性患者的平均脉络膜厚度较男性患者略低，但两两比较均无明显统计学差异(表1)。任意区域的术前、术后各时间点的平均脉络膜厚度与年龄、眼轴、眼压、CDE值无显著相关性。

讨 论

脉络膜含有丰富的血管，由三层血管组成，分别为：毛细血管层，中血管层，大血管层，其血流量占整个眼球的90%以上，提供视网膜外层结构的血供，包括视网膜色素细胞层和感光细胞层，并且是黄斑中心凹代谢交换的惟一来源[4，5]。

白内障超声乳化手术是开展最广泛的眼科手术，安全有效，然而仍可能会影响到眼后段，特别是可以引起人工晶状体眼黄斑囊样水肿。有研究发现白内障超声乳化手术是湿性年龄相关性黄斑变性进展的危险因素[6，7]，也有研究并未发现白内障超声乳化手术会导致或者加速湿性年龄相关性黄斑变性的发生发展[8，9]。近年来，随着OCT的出现，有一些研究表明白内障超声乳化手术能影响脉络膜厚度，但是各研究仍然存在分歧[10-13]。之前的研究大多采用SD-OCT(spectral domain OCT)或者TD-OCT(time domain OCT) ，而本研究的测量数据均基于最新的SS-OCT。SS-OCT采用了较SD-OCT更长波长的光源，因此比EDI-OCT(enhanced-depth imaging spectral domain OCT)有更强的穿透力，能更精确地探测到脉络膜巩膜界面，提高脉络膜厚度测量的精度，从而提高测量的准确性[14，15]。

表1 术前和术后男性患者和女性患者各区域平均络膜厚度(μm ±SD)

表2 术前和术后各区域平均络膜厚度(μm ±SD)

本研究首先采用SS-OCT分区域研究了白内障超声乳化手术术后平均脉络膜厚度的变化。我们研究了中心凹、旁中心凹、中心凹周围区的平均脉络膜厚度，发现术后1周、1个月、3个月的各区域的平均脉络膜厚度均有增加，1个月时各区域平均超声乳化达到高峰，且3个月时平均脉络膜厚度较1个月时并没有明显下降。Noda[10]等研究发现白内障术后1，3，6个个月黄斑下的脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)均较术前增加，1个月的时候为高峰，这与我们的研究发现相似，但他们研究发现术后3个月时SFCT有所下降，与本研究略有差异。Ohsugi[11]等观察到术后3 d、1周、3周、3个月和6个月时SFCT 增厚，高峰在6 个月，和术前比较差异有统计学意义，该研究随访时间比本研究长，研究结论与本文基本一致。也有研究认为，白内障术后并不引起黄斑下脉络膜厚度的增加[3，12]。目前大部分研究都表明白内障术后可导致脉络膜厚度的增加，而脉络膜厚度增加持续的时间有所差异，而少数文献认为白内障术后脉络膜厚度并无显著改变，这可能与随访时间不同，以及测量所采用的OCT型号不同，测量脉络膜厚度的方法以及范围差异、人种差异等有关。

白内障超声乳化术后的脉络膜厚度增加，可能与手术破坏了血-房水屏障，导致炎症介质释放有关，炎症介质通过玻璃体到达脉络膜，引起了脉络膜增厚[16，17]。有动物实验研究发现，白内障超声乳化手术可促使脉络膜促炎症基因的表达[17]。另外我们研究发现，白内障术后眼压较术前明显降低，这也与很多研究结果相一致[2,3,10,11]。术后眼压的下降导致眼内灌注压相对的升高也可能是引起脉络膜的增厚的影响因素之一。

本研究发现白内障超声乳化术后各时间点和各区域的平均脉络膜厚度均显著增厚，我们使用了SS-OCT检测脉络膜厚度，脉络膜巩膜界面更准确，一定程度上增加了测量的稳定性和准确性。但研究也存在一定的局限性，样本量相对较少，随访时间还较短，需要进一步的大样本、长时间的随访研究来证实白内障超声乳化手术对脉络膜的影响。