石惠文 王腾彬 周建辉

手外伤的发生率一直居高不下，年发生率可达0.1%～0.7%[1]。手指离断是手外伤的常见疾病，多可通过手术进行血管吻合再植，成活率高。但是，部分患者为指尖离断，由于组织块小、血管管径细，不具备血管吻合条件，再植存活率低，导致患者组织缺损或外观异常，影响手指运动及感觉功能[2-3]。针对无血管吻合条件的指尖离断，探索简便、有效的治疗方式，是当前手外科研究的重点与难点。

医用胶主要成分为α-氰基丙烯酸酯，目前已广泛应用于头面部、躯体等表皮外伤的治疗，具有免缝合、疼痛轻等特点，不仅大大减少了患者的痛苦，临床效果也较为显著[4]。对于无法进行血管吻合的指尖离断患者，是否可以通过医用胶黏合进行治疗，目前临床研究仍较少。本研究中，我们对比医用胶黏合与原位回植、V-Y皮瓣移植的治疗效果，以明确医用胶黏合在无血管吻合条件的指尖离断中的治疗价值，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月到2019年3月在我院手外科治疗的60例无血管吻合条件的指尖离断患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～50岁；②单一指尖离断，符合指尖离断诊断标准；③按照指尖离断分型属于Ⅲ型指尖离断，即指甲中段以远离断，难以找到掌侧皮下静脉[5]。排除标准：①存在其他外伤、病情严重需抢救者；②存在严重心、肺、脑疾病，或肝、肾功能障碍者；③存在血栓性疾病、糖尿病等影响肢端感觉和血运者；④不能配合完成本研究者。本研究获我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法

所有患者入院后按照随机数字表法分为三组，分别为医用胶黏合组、原位回植组和近端皮瓣移植组，每组20例。三组患者的年龄、性别、受伤时间、受伤原因、受伤手指等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三组患者一般情况Table 1 General information of the three groups

1.2.2治疗方法

所有患者就诊后密切观察全身情况，按照无菌原则检查手指创面及断端，断端彻底清洁后予无菌敷料包被，置于无菌塑料袋4 ℃暂存。与患者充分沟通病情，消除患者负面情绪，积极完善术前准备工作。

医用胶黏合组：2%利多卡因于双侧指根部行局部麻醉，并于指根部使用橡皮止血带捆绑止血。以双氧水、生理盐水对创面及断端反复冲洗，并使用碘伏浸泡5 min。对断缘行适当清创修整，对齐断缘后采用医用胶均匀涂抹、黏合创面，要求动作轻柔，避免胶水渗入创口皮下组织，待胶水凝固后(约1 min)，敷料加压包扎。

原位回植组：麻醉、止血、消毒及创面修整同医用胶黏合组，随后采用4/0缝线将断端与创面间断缝合，缝合后敷料加压包扎。

近端皮瓣移植组：采用V-Y推进皮瓣方式进行治疗。麻醉、止血、消毒及创面修整同医用胶黏合组，随后根据缺损大小，于创面近端设计、切开新的切口，游离皮下组织并向远端推移覆盖原创面，采用4/0缝线进行间断缝合。

术后三组患者均予以相同的抗生素药物治疗及相同的护理措施。每3天换药1次，术后第14天拆线。

1.2.3观察指标与判定标准

围手术期评估：对比三组患者手术时间(min)、断端存活率(%)，并通过视觉模拟评分(VAS评分)对比疼痛程度。

长期随访评估：三组患者均进行6个月随访观察，评估患者对手指外观满意度及两点辨别觉最小距离(mm)，并通过中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准进行评分[6]，评分内容包括运动(20分)、日常生活活动(20分)、感觉恢复(20分)、外观(20分)、血液循环(10分)、工作能力(10分)，总分为100分。

1.2.4统计分析

2 结果

2.1 手术时间、断端存活率及疼痛评分比较

医用胶黏合组、原位回植组和近端皮瓣移植组手术时间分别为(23.35±3.68)min、(35.80±3.23)min和(37.30±3.82)min，医用胶黏合组手术时间明显少于其他两组(P<0.001)；原位回植组和近端皮瓣移植组之间无明显差异(P>0.05)。

医用胶黏合组、原位回植组和近端皮瓣移植组分别有1例、2例、0例离断组织不存活，断端存活率分别为95%、90%、100%，三组无明显差异(P>0.05)。离断组织不存活的原因均为血供差导致组织坏死，均予以清创后行近端皮瓣移植术。

医用胶黏合组、原位回植组和近端皮瓣移植组VAS评分分别为(2.25±1.17)、(5.40±1.46)和(5.90±1.41)。医用胶黏合组明显优于其他两组(P<0.001)；原位回植组和近端皮瓣移植组之间无明显差异(P>0.05)。

2.2 长期随访情况比较

随访6个月后，医用胶黏合组、原位回植组和近端皮瓣移植组的两点辨别觉分别为(6.9±1.4)mm、(7.4±1.1)mm和(10.3±2.0)mm。医用胶黏合组和原位回植组的两点辨别觉均优于皮瓣移植组(P<0.05)。

通过中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准对患者进行评分，结果显示各组患者在运动、日常生活活动、血液循环、工作方面的评分均无明显差异(P>0.05)，但医用胶黏合组和原位回植组的感觉恢复评分高于皮瓣移植组(P<0.001)。此外，在外观评分方面，医用胶黏合组明显优于其他两组(P<0.05)。医用胶黏合组的总评分高于其他两组(P<0.05)。

表2 患指功能评分Table 2 Finger function score

3 讨论

手指末端指尖部位是手部重要的感觉和运动单元，由于具有大量末梢神经，其运动灵活、感觉敏锐，对人体的手部精细化活动和精确的痛、温、触觉有重要的意义[7]。指尖位于手部末端，是手外伤发生率较高的部位之一，指尖离断也是手外科常见的疾病之一。对于具备血管吻合条件的指尖离断，可通过显微手术进行血管吻合，以促进离断组织再植和愈合。但对于指甲中段远端离断的患者，由于离断组织体积小，难以找到皮下动静脉，且血管直径小，缺乏血管吻合条件，临床治疗目前仍存在较多困难[8]。

医用黏合胶已广泛应用于骨科、手外科、急诊外科等多种创伤性疾病的治疗中，也可应用于深部组织、器官的修复[4]。医用胶可以有效、迅速黏合破损组织，塑形性好、强度适中，可以严密封闭创面，既减少创面渗出，又阻止各种微生物侵入，防止感染；另外，医用胶使用简便，无需缝合、拆线，大大减轻了患者的痛苦，同时也减少了缝合所带来的新的创伤、异物反应、瘢痕增生等不良后果[9]。张春龙等[10]将医用胶黏合法应用于小儿甲床损伤的修复，取得良好效果；邱岭等[11]的研究提示，四肢伤口应用医用胶技术的临床效果显著优于传统缝合术。根据以上结果，医用胶黏合术或许可应用于无血管吻合条件的指尖离断的治疗中。

本研究中，我们分别对比医用胶黏合术与传统原位回植术、近端皮瓣转移移植术在无血管吻合条件的指尖离断中的治疗效果。结果显示，三组患者的指端组织存活率均大于90%，组间比较均无统计学差异，这提示医用胶黏合术与传统原位回植术、近端皮瓣转移移植术具有相同的临床效果，均可以有效应用于无血管吻合条件的指尖离断的治疗。但在手术时间和疼痛评分方面，医用胶黏合组患者的手术时间和疼痛评分明显优于其他两组。已有研究显示，指尖离断后回植时间与回植后存活率密切相关，医用胶黏合术可以通过缩短繁琐的切开缝合操作，使断端尽快与创面接触，提高回植后的效果与存活率，特别是在缝合困难的组织中更具优势[12]。此外，疼痛常导致局部组织血管痉挛，使回植后断端血供进一步减少，影响组织存活率和功能恢复，而医用胶由于无需切开、缝合，大大减少了患者痛苦，也相应降低了因组织血管痉挛所引起的不良后果。

手指末端感觉功能是机体感受外界的重要功能途径，也是评估手外伤治疗效果的重要方面[13]。本研究中， 6个月的随访结果显示，医用胶黏合组术后6个月的手指两点辨别觉较其他两组更为灵敏，且与近端皮瓣移植组有统计学差异；而根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准对患者进行评分显示，医用胶黏合组的感觉恢复评分较另外两组更高，且与近端皮瓣移植组有统计学差异。这些结果提示，医用胶黏合术在促进回植组织感觉神经功能恢复方面更具优势，同时也减少了缝合、皮瓣切开游离过程中对未损伤部位皮下感觉神经的破坏，最大程度保存了手指尖端感觉功能。

指尖缺损不仅因感觉、运动障碍影响患者手指功能，指尖组织缺损所造成的外观异常也对患者心理造成不良影响[14]。在中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准的外观评分中，医用胶黏合组评分较另外两组显著增高，这提示医用胶黏合术由于不产生新的瘢痕、针眼，在外观表现上显著优于另外两种治疗方法。

结合我们自身临床经验，使用医用胶黏合术治疗无血管吻合条件的指尖离断，需注意以下几点：①必须首先判断离断组织分型，确定是否确实无血管吻合条件，对于有条件进行血管吻合的患者，推荐首先采用血管吻合显微手术进行治疗；②使用医用胶前，必须彻底压迫止血，避免形成局部淤血，影响愈合；③涂抹医用胶需薄且均匀，注意避免医用胶渗入皮下组织，阻碍组织愈合；④需定期换药观察伤口，如发现局部组织不存活，需尽快进行手术。

本研究证实，医用黏合术可有效应用于无血管吻合条件的指尖离断的临床治疗中，可减轻患者痛苦、改善手指外观、减少感觉异常，值得临床推广应用。但本研究纳入病例较少，未来仍需进一步开展大样本、多中心的临床研究，以进一步明确医用胶黏合术在指尖离断中的治疗效果。