何立国　王晓杰　贾椿霞

【摘要】 目的 探讨高分辨率血流成像技术（HDFI）在胎儿肺静脉筛查中的价值。方法 随机选取300例正常中孕孕妇使用能量多普勒显示胎儿心脏四支肺静脉， 必要时结合频谱多普勒验证， 检查体位采用心尖四腔心为主， 结合主动脉弓旁切面与上下腔静脉旁切面， 记录各支肺静脉首次筛查的成功率及孕妇活动30 min后复查成功率。结果 正常胎儿四支肺静脉首次筛查全部成功检出率为88.3%， 活动后复查全部检出率为99.0%， 其中左、右肺下静脉成功显示率100.0%， 左上肺静脉检出298条， 占99.3%， 右上肺静脉检出297条， 占99.0%， 未能显示的肺静脉均系孕妇腹壁较厚， 图像显示不理想造成的， 显示成功率对胎儿体位等其他因素依赖性差。结论 使用高分辨率血流成像技术筛查四支肺静脉简便高效， 可将胎儿肺静脉列入胎儿心脏常规筛查项目。

【关键词】 多普勒;胎儿;肺静脉;超声检查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.034

肺静脉畸形引流造成心脏血流动力学改变， 可引起紫绀， 但在胎儿时期肺静脉细小， 正常情况下显示出4条肺静脉相当困难。既往肺静脉的超声检查显示率较低， 以至大多数病例产前都被漏诊[1-4]。现用高分辨率能量多普勒显像技术快速高效地显示出4条肺静脉， 必要时结合频谱多普勒验证， 取得比较好的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机抽取2019年3～6月来本院常规进行胎儿心脏筛查孕妇300例， 孕龄22～27周， 平均孕周（24.0±2.8）周， 均为单胎， 胎儿估测大小与孕龄相符。系统产检排除胎儿畸形， 常规切面扫查胎儿心脏及其四支肺静脉。所有孕妇自诉无任何妊娠期相关疾病及其他系统疾病。所有胎儿心脏结构基本正常。

1. 2 方法 采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪， 探头频率2.5～7.5 MHz。孕妇仰卧位或侧卧位， 采用李胜利等[1]三级中孕筛查规范进行胎儿超声检查后， 记录胎儿各项生长发育参数， 然后改选胎儿心脏检查模式， 常规测量胎儿心脏腔室大小及大动脉血流速度， 在胎儿前胸部横切面， 非标准胎儿四腔心或五腔心切面， 局部放大左心房， 用高分辨率能量多普勒显示模式， 显示四支肺静脉（见图1）。或在胎儿背部纵切， 显示降主动脉长轴后略向左偏转探头， 显示左上、下肺静脉（见图2）;显示上、下腔长轴后略向右侧偏转探头， 显示右上、下肺静脉（见图3）。因孕妇肥胖或胎儿体位原因造成部分肺静脉显示不清时， 可左右改变孕妇检查体位， 寻找未显示的肺静脉。仍难以显示者， 建议孕妇活动30 min后行二次检查。所有孕妇由2名负责胎儿心脏筛查的副主任医师检查， 分别记录四支肺静脉显示情况并存图。对于仅有一支肺静脉显示不理想者， 又未找到肺静脉畸形引流的证据， 建议2周后复查。

1. 3 观察指标及判定标准 统计肺静脉总成功显示率。肺静脉成功显示的标准：在同一切面或不同切面用能量多普勒模式清晰显示四支肺静脉视为成功显示;仅有某一支肺静脉管腔细小隐约可见， 或仅显示1条肺静脉的分支时， 只要走形方向符合解剖规律， 用频谱多普勒验证是肺静脉谱型（见图4）， 且流速基本正常时， 也算是成功显示。参照宁周雨等[2]对肺静脉检查方法进行分型：肺静脉标准型：4条肺静脉开口4个， 左右各2条;肺静脉共同开口型：4条肺静脉开口2个或3个， 左侧和（或）右侧两支肺静脉有共同开口;副肺静脉型：肺静脉开口5个或更多;混合型：既有共同肺静脉开口又出现副肺静脉。

2 结果

300例正常胎儿四支肺静脉首次筛查情况：右上肺静脉总成功显示率为88.3%（265/300）， 右下肺静脉总成功显示率为95.7%（287/300）， 左上肺静脉总显示率为91.7%（275/300）， 左下肺静脉总显示率为94.7%

（284/300）。其中包含右侧上、下肺静脉共同开口4例， 左侧上、下肺静脉共同开口1例。首次筛查四支肺静脉全部成功检出率为88.3%。检查过程中偶见2条副肺静脉， 分别为1条右侧副肺静脉和1条左侧副肺静脉。未能成功显示肺静脉的原因有孕妇腹壁较厚、胎儿体位不理想或羊水过多等。

经孕妇活动30 min后复查， 四支肺静脉全部成功检出率为99.0%（297/300）， 其中左、右肺下静脉成功显示率100.0%（300/300）， 左上肺静脉检出率为99.3%（298/300），

右上肺静脉检出率为99.0%（297/300）， 共有2条左上肺静脉及3条右上肺静脉仍显示不理想。未检出的5条肺静脉均来源于5个腹壁较厚的孕妇。其中4例在孕30～32周时复查成功检出未显示的肺静脉， 1例因图像质量差仍未检出。胎儿出生后2 d复查， 经锁骨上切面筛查四支肺静脉位置未见异常。

3 讨论

正常胎儿肺静脉共有四支， 分别为左上、左下肺静脉及右上、右下肺静脉， 左右各2条。由于肺静脉细小， 正常情况下显示出4条肺静脉相当困难[1]。既往肺静脉的超声检查显示率较低， 右肺静脉显示率89.6%～98.6%;左肺静脉显示率8%～8.1%[3]。随着超声诊断仪分辨率的提高和胎儿超声心动图技术的不断完善， 胎儿肺静脉的筛查成功率也有了明显改善， 本研究采用高分辨率的能量多普勒血流成像技术取得较好的效果。能量多普勒（PD）是映射血流多普勒信号的强度而不是信号的频移， 不受声束与血流夹角的影响， 血流的正性和负性成分的幅度可以相加， 形成更強的信号[4]。对低速血流检测的敏感度比常规彩色多普勒高3～5倍。高分辨率血流成像技术是一种将血流方向合并到显示图像上的方向性能量多普勒模式。其设定的焦点能够提供空间分辨率和降低伪像， 使血管外溢降低。允许使用比较大的增益， 得到微小血流的信息。因此对胎儿肺静脉的筛查具有明显的优势。

超声筛查胎儿肺静脉前要熟悉胎儿肺静脉的解剖、生理及病理。胎儿肺静脉有比较多见的正常解剖变异， 宁周雨等[2]用多层螺旋CT将正常肺静脉分为四型：肺静脉标准型74.7%：4条肺静脉开口4个， 左右各2条;副肺静脉型11.9%：肺静脉开口5个或更多。肺静脉共同开口型12.1%：4条肺静脉开口2个或3个， 左侧和（或）右侧两支肺静脉有共同开口;混合型1.3%：既出现共同开口又出现副肺静脉。对胎儿心脏功能无任何病理意义， 超声扫查时要注意鉴别诊断， 即使发现仅作报告描述， 不在超声诊断中出现， 以免引起孕妇不必要的担忧。而胎儿肺静脉病理性畸形主要类型有共同肺静脉闭锁， 肺静脉狭窄和肺静脉畸形引流[5]。超声检查只要能找到四支正常位置的肺静脉开口， 未探及高速血流则几乎能排除所有肺静脉的畸形。

选择合适的扫查切面能提高胎儿肺静脉显示成功率。当胎儿处于仰卧位或侧卧位时， 采用胎儿四腔心切面， 局部放大左房底部， 即可在同一切面显示四支肺静脉， 呈“螃蟹征”（见图1）， 一目了然。螃蟹征中横卧在右房顶部的是右上肺静脉， 向左心耳方向延伸的是左上肺静脉， 向左腋窝延伸的是左下肺静脉， 向右侧腋窝延伸的是右下肺静脉[6]。如果此时胎儿处于俯卧位时， 则在胎儿背部纵切， 先找到降主动脉长轴后略向左偏转探头， 显示左上、下肺静脉（见图2）;再找到上、下腔长轴后略向右侧偏转探头， 显示右上、下肺静脉（见图3）。因此无论胎儿处于仰卧位、侧卧位或俯卧位， 都能在相应的体位进行观测， 所以超声筛查胎儿心脏对胎儿体位依赖性差。本组研究首次检查中就有88.3%的胎儿能顺利完成四支肺静脉的筛查， 一般10 s

左右即可完成， 简便易行。影响胎儿肺静脉显示的因素主要是母体腹壁较厚或羊水过多。应适当调低探头的频率等参数， 建立不同类型的检查模板。尽量不要用同一组仪器参数来检查所有孕妇。必要时嘱孕妇活动， 让胎儿胸壁尽可能的靠近或贴近孕妇的前腹壁时， 图像质量也会大有改观。本组病例活动后复查， 对胎儿四支肺静脉检出率高达99.0%。左、右肺下静脉成功显示率100.0%。即使漏诊某一支肺静脉不能正常显示， 也不必苛刻追求显示成功率， 因为即使这一支肺静脉异位引流也不会造成生后心脏功能的明显异常改变。同时也不是流产指征。

当发现左心房较小时， 左房底部平坦光滑， 二维超声未发现静脉角。应当留意是否伴有部分性肺静脉异位引流， 只要没有完全在相应位置找到四支肺静脉， 就应该扩大诊断思路， 寻找肺静脉异位的证据[7， 8]。心内型及心上型异位多容易诊断， 而心下型及混合型肺静脉异位引流则产前超声诊断困难。

综上所述， 熟练掌握胎儿肺静脉的超声检查手法和技巧， 使用高分辨率能量多普勒筛查胎儿四支肺静脉简便高效， 可将胎儿肺静脉列入胎儿心脏常规筛查项目。

参考文献

[1] 李胜利， 罗国阳. 胎儿畸形产前超声诊断学. 第2版. 北京：科学出版社， 2017：343-348.

[2] 宁周雨， 杨青， 徐风磊， 等. 肺静脉变异的MSCT研究. 中国中西医结合影像学杂志， 2012， 10（5）：401-407.

[3] 罗冰， 董凤群， 王义成. 多普勒超声检查胎儿肺静脉血流的研究进展. 海南医学， 2013， 24（5）：738-741.

[4] 阿尔弗莱德·阿布罕默德， 拉宾·查欧里. 胎儿超声心动图使用指南正常和异常心脏. 李治安， 译. 第2版. 天津：天津科技翻译出版公司， 2011：73-74.

[5] 刘延玲， 熊鉴然. 临床超声心动图学. 第3版. 北京：科学出版社， 2014：495.

[6] 刘琳， 何怡华， 李治安， 等. 增强型血流成像技术在胎儿四条肺静脉的定位研究. 中华超声医学杂志（电子版）， 2011， 8（2）：55-57.

[7] 中国医师协会超声医师分会. 中国胎儿心脏超声检查指南. 北京：人民卫生出版社， 2018：47-48.

[8] 周麗霞， 卢东敏， 杨雪辉. 增强型血流成像技术在胎儿肺静脉超声检查中的探讨. 中国临床医学影像杂志， 2013， 24（1）：62-63.

[收稿日期：2020-03-02]