宋春华，缪春梅，章娜

(自贡市第四人民医院，四川 自贡)

0 引言

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1-3]。加速康复在髋关节置换术(total hip, THA)中可以减小创伤和术中出血、降低病人疼痛、优化引流管及尿管、降低手术风险、提高手术安全和患者满意度[4]。我科自2019 年9 月至2020 年1 月行全髋关节置换术的患者，将加速康复外科理念应用于围手术期管理，取得了较好效果，现将总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2019 年8 月自贡市第四人民医院骨二科初次行单侧人工全髋关节置换的45 例病人为对照组，其中男29 例，女16 例，年龄35 岁～78 岁，平均65.5 岁。选取2019 年9 月至2020 年1 月自贡市第四人民医院骨二科初次行单侧人工全髋关节置换的45 例病人为观察组，男30 例，女15 例，年龄38 岁～77 岁，平均65.2 岁。纳入标准：①手术医生为同一人；②麻醉方式采用全身麻醉；③使用假体为统一型号假体；④手术均在入院3 天内完成。排除标准：ASA 评分≥IV 级、中度以上贫血、不能控制的糖尿病及风湿免疫系统疾病、依从性极差的病人。两组病人年龄、性别、诊断、术前病人视觉模拟评分量表(VAS)、髋关节Harris 评分差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者入院后采用常规围手术期处理方式。术前宣教：包括指导患者床上排便，指导患者主动康复训练及助行器使用的方法。术中处理：单次静脉输入氨甲环酸1g，术中安置尿管及引流管。术后措施：根据患者疼痛情况给予肌注及口服止痛药；术后常规使用依诺肝素钠抗凝处理；术后6h 开始下肢股四头肌、踝关节主动活动；术后第一天拔除尿管，第二天(48h 内)根据情况拔除引流管，复查X 光后鼓励患者下地站立。

1.2.2 观察组

患者在髋关节置换术围手术期应用基础上应用加速康复外科理念进行处理，具体加速康复措施如下。

1.2.2.1 健康教育

医护人员针对患者不同的心理状态、不同的心理需求，作出耐心细致的解释、安慰工作，从而使其适应环境并积极配合治疗。宣教重点是详细告知患者及家属加速康复应用于髋关节置换术的内容及其意义，科室髋关节置换术开展情况，包括麻醉方式、手术方法及预期效果，术前、术后的饮食计划，预防术后恶心呕吐、多模式疼痛管理、血栓预防、功能锻炼等方案。教育方式采取多样化，发放髋关节置换术健康教育手册、收看病区滚动播放的宣传视频、床旁健康教育及示范、科室工休座谈会等。

1.2.2.2 手术日饮食及输液管理

麻醉前6h 禁食蛋白质类流质(牛奶、肉汤)；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀饭、馒头)，麻醉前2h 禁饮清亮液体；全身麻醉清醒后先进饮，无麻醉反应再进食。围手术期采取限制性输液方案，在患者没有持续的体液丢失的情况下，Boldt报道限制性输液(＜1500mL)可以避免大量液体进入组织间隙，避免术中安置尿管，降低心肺并发症[5]。

1.2.2.3 氨甲环酸静脉和局部联合应用

全髋关节置换术切开皮肤前5-10min 氨甲环酸1g 静脉输入，同时关闭切口前氨甲环酸1-2g 局部应用[6]，局部应用后夹闭引流管3h 再打开，充分达到减少出血的效果。

1.2.2.4 抗凝血药的使用

髋关节置换术后6～8h 使用依诺肝素钠抗凝治疗，根据患者情况首日酌情半剂量；术中出血多及术后引流量大的患者手术当日不用抗凝血药，术后次日根据情况开始使用，出院后继续口服利伐沙班抗凝治疗至35d。使用过程中注意观察有无出血情况，并定期监测凝血功能，根据结果合理调整用药。

1.2.2.5 优化引流管及尿管的管理

由于术中氨甲环酸的联合应用，安置引流管后，根据情况尽早(24h 内)拔出引流管。术前指导患者卧床排大小便训练，入手术室前排空膀胱，手术不常规安置尿管，若患者术后出现尿潴留诱导无效者行间歇性导尿或保留导尿，并尽早拔除导尿管[7]。

1.2.2.6 疼痛的管理

镇痛方案遵循预防性镇痛和治疗性镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛的原则。入院后常规给予塞来昔布口服镇痛，术后给予静脉输入或肌肉注射地佐辛预防性镇痛，采取疼痛VAS评分每4h 评估一次镇痛效果。对于疼痛严重的，适当增加药物镇痛频率。术后多模式疼痛管理的具体措施包括：①冰敷、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎症反应，早期下地活动；②口服给药塞来昔布、静脉或肌内注射地佐辛；③其他：宣教科室无痛病房建立、合理镇痛的相关知识，减轻患者心里负担等。

1.2.2.7 早期功能锻炼

手术麻醉清醒后及早开始功能锻炼。由康复治疗师制定康复计划，指导功能锻炼，主要包括股四头肌等长收缩训练、踝关节、足趾关节活动、伸屈膝关节、髋关节锻炼等。早期下床助行器行走活动，减少并发症的发生。

1.3 观察指标

观察两组患者术中失血、术后引流量、术后疼痛评分、术后首次下床时间、住院期间满意度及并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 软件处理和统计分析，计量资料组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中失血、术后引流量比较

观察组术中失血量、术后当日引流量术后首次下地行走时间明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中失血量、术后当日引流量、术后下地时间比较(±s)

表1 两组患者术中失血量、术后当日引流量、术后下地时间比较(±s)

术后首次下地时间(d)观察组 103±9.8 70±15.3 1.4±0.6对照组 182±13.5 226±19.6 2.9±1.1 t 20.416 20.100 13.230 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 术中失血量(mL)术后当日引流量(mL)

2.2 两组患者疼痛评分比较

两组患者术前疼痛VAS 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)，术后24h 和术后3d 观察组的VAS 评分显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 术后疼痛VAS 评分比较(±s)

表2 术后疼痛VAS 评分比较(±s)

组别 术前 术后24h 术后3d观察组 5.3±2.8 3.0±1.8 2.2±1.1对照组 5.4±3.1 6.1±1.8 2.8±1.3 t 0.294 13.94 2.430 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者满意度比较

观察组患者满意度显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，表3。

表3 两组患者满意度比较[例(%)]

观察组术后肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症的发生率明显低于对照组(P＜0.05)，表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较(例)

3 讨论

髋关节置换术是目前治疗股骨头坏死、髋关节炎、老年股骨颈骨折、DDH 的有效手段，随着骨科专业的发展、人口老龄化的加剧、人们健康需求的提高及髋部骨折发生率升高，我国髋关节置换手术持续增多。髋关节置换术围术期管理对病人术后功能恢复、并发症发生及患者满意度意义重大。目前，对于全髋关节置换术中融入加速康复外科理念已成为医学学者的重要研究内容[8]。本研究遵循中国髋、膝置换术加速康复——围手术期管理策略专家共识，结合我科髋关节置换术的现状，将加速康复外科较好的应用于髋关节置换术病人围术期管理，主要从饮食及输液管理、氨甲环酸的静脉与局部应用、抗凝血药的预防时间延长至35d[9]、优化引流管尿管、疼痛的管理等方面落实。髋关节置换术术前缩短禁食禁饮时间，术前2h 饮用含糖的清亮液体，而不影响术后血糖及胰岛素敏感性，麻醉实施顺利，不增加术后麻醉并发症。氨甲环酸静脉与局部联合应用，可以有效减少术中出血及术后引流量(术中出血观察组103mL、对照组182mL；术后当日引流量观察组70mL、对照组226mL)，尽早拔除引流管，利于伤口恢复。围手术期应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯应用抗凝血药，既能减少出血及术后引流量，又不增加静脉血栓栓塞症发生风险[10]。髋关节置换术后疼痛严重影响术后功能锻炼，镇痛管理对于关节功能的加速恢复尤为重要[11]，本研究在术前术后预防性镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛，减轻患者的疼痛，能尽早开始功能锻炼，及早下地锻炼。优化尿管管理，采取常规不安置尿管，术前指导床上排便，术中限制性补液，术后及早下床，患者能轻松排便，有效降低泌尿系感染。血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是术后VTE 发生的高危风险[12]，本研究在围手术期通过延长抗凝血药用药时间，尽早开始功能锻炼，早期下床助行器锻炼行走，进食清淡易消化食物，术前、术后多次行血管彩超诊断有无深静脉血栓，多方面综合预防深静脉血栓的发生。

4 结论

本研究结果表明，加速康复外科理念应用于全髋关节置换术患者围术期管理，可以有效的减少患者出血，减轻病员的痛苦，早期功能锻炼，及早下地行走，降低了患者术后泌尿系感染、深静脉血栓、肺部感染等并发症，缩短住院时间，改善患者的就医感受提高患者的满意度，值得临床推广使用。