廖品文，周睿姣

(川北医学院附属医院，四川 南充)

0 引言

一切理论、路线、方针、政策，是真理还是谬误，唯一的检验标准就是实践。这是马克思主义认识论的一个基本原理。在公关管理中，从经验管理走向科学管理就是最有说服力的典型案例。结合医疗行业，本文就四川某医院应用一个专业质量管理工具——PDCA 循环质量管理工具[1-2]在病历及时归档实践过程中的实际效能进行追踪研究。PDCA 循环质量管理工具是美国管理学家戴明(W. Edwards Deming)博士根据客观规律总结出来的一种实践循环体系，包括P (Plan)、D(Do)、C (Check)、A (Action) 4 个阶段，被广泛应用于标准化与科学化的质量管理。PDCA 循环的管理模式，是从意识概念不断总结与实践诞生的产物，是从实践经验中进行理论总结的结晶，体现着科学认识论的一种具体管理手段和一套科学的工作程序，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。

1 资料与方法

1.1 病历资料

首先把握现状：首先采集2018 年7 月1 日至2018 年7月30 日某院所有临床科室的出院病历，分析各科室出院病历分别在7 个工作日、3 个工作日、2 个工作日内的归档情况。

1.2 研究方法

其次实践方 法：成立持续改进工作小组，包括临床医护人员及病案统计室工作人员，选出牵头人，负责督导指导，同时选出小组长，主要负责数据挖掘与分析汇报等工作，组织相关人员采取投票方式，寻找病历未及时归档原因。

再次对策实施：找到主要原因后，我们就可以指定针对性的措施了，所以我们制定了具体措施：主要有三个方面，管理方面，管理方面有三点严格考核和连续管理着，我们将一直持续，然后进一步提升病案室职能，修订完善现有奖惩制度。

最后持续改进：根据调查研究结果，对影响病历归档率的新发因素进行再次PDCA 循环管理，逐一完善病历的及时归档率。

图1 2018 年7 月各科室迟归档病历份数汇总图

1.3 研究工具

PDCA 循环质量管理工具一般包括以下4 个阶段，首先P 阶段：(1)分析现状，找出存在的质量问题；(2)分析产生质量问题各种原因和影响因素；(3)从各种原因中，找出影响质量的主要原因；(4)针对主要原因，制定质量改进的计划。其次D 阶段：按预定计划、措施的贯彻执行。再次C 阶段：把执行结果与要求达到的目标进行对比。最后A 阶段：(1)巩固措施，把执行效果进行标准化；(2)解决新问题，把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA 循环中。

1.4 统计学分析

采用fisher 精确概率检验分析各差错项目引起的病历迟交发生率的差异，计算比值比(OR 值)和P值。

2 结果

2.1 按照《三级综合医院评审标准实施细则》[3]评判要求确保病案的可获得性，条款C 要求在患者出院后7个工作日内出院病历归档率≥90%，条款B 规定在满足条款C 的基础上出院病历在3 个工作日内的归档率≥90%，条款A 规定在满足条款B 的基础上出院病历在2 个工作日之内的归档率≥95%，在7 个工作日内出院病历归档率≥100%。如图1 所示，2018 年7 月1 日至2018 年7 月30 日某院共有出院病历7529 份，其中迟归档病例838 份，占总出院病例数的11.1%，全院37 个临床科室，其中有29 个科室存在不按时归档的现象，这就充分说明了该院出院病历迟归档现象非常普遍。

2.2 实践方法

接下来，我们成立持续改进工作小组，找准病历迟归档原因。

通过“头脑风暴法”列举影响问题的所有因素，总结大原因，寻找中原因、小原因，根据品管圈的原理制作了图2 鱼骨图。

主要有四个方面，一是科室管理，二是医院管理，三是医护因素，四是外部环境，包括科主任的重视不足，各级医生工作效率观念差，病案统计室工作人员随机考核制度落实不到位，管理缺乏连续性，信息化提示不足，从思想上对此工作认识不足，病历回收人员不足，个人工作能力或习惯较差，两个院区、电梯拥挤，医生书写负担过重等等，在以上各种原因中统计主要原因。

在临床各科室中随机抽选60 名医生护士及辅助科室的相关人员对最影响病案归档率的原因进行投票，其中30%人员认为其中最主要原因为病案统计室工作人员的考核制度不严格，20%认为医护人员从思想上不重视等，但是我们要进一步进行要因的确认，于是我们对数据进一步处理，制作了柏拉图(图3)。如图所示，柱状代表投票数，折线代表累计百分比，选择5 票以上代表整体85%水平的前5 个原因，分别为考核不严格，医护人员思想不重视，习惯能力不足，管理缺乏连续性以及信息化的提示不足。

图2 品管圈鱼骨图

表1 PDCA 质量管理工具的应用流程

2.3 对策实施

如表1，于2018 年第四季度(10 月11 月12 月)，在人员方面加强医务人员及病案统计室工作人员的病历管理制度，通过加强学习然后考核，改变不良习惯及不重视情况，该步骤持续进行；在信息化方面，第一点投入信息化建设资金，新增病案示踪管理系统。保持连续处罚的常态性，每月定期公布临床迟归档情况，并报财务部，严格按照奖惩制度进行处理(见表1)。二是顶层重新设计，为了进一步提高医院病历管理水平，医院党政领导高度重视，将病案统计时设置为一级综合管理部门。三是加强病案回收院科两级管理。医务部、病案统计室每月召开会议，保证病案回收考核的连续性和严格性。临床医生、护士高度重视病历回收工作，不定期对病历回收情况进行总结和分析。然后第四点病案软件系统升级，已经纳入当年的财务预算之中，其中病案示踪管理系统将有力的促进某院病历回收工作。病案示踪管理系统，主要有两大职能，一是增加时间轴的概念，它可以直观形象的展示病案各流转环节的操作归档时间及当前病案的状态，二是数据追踪，相关管理部门可以随时查看当前病案现在所处位置、何时何人借阅、是否复印、是否封存等。

图4 2018 年8 月各科室迟归档病历份数情况汇总图

图5 2018 年8 月具有迟归档行为的18 个科室按时归档率直方图

2.4 效应

通过PDCA 的标准程序，我们还要看看在实践过程的最终结果怎么样，也就是说在实践中检验理论。2018 年8 月某院共有出院患者6750 人次，通过各项整改，迟归档病例仅80份，占总出院病例的1.2%，全院37 个临床科室，有18 个科室存在迟归档的现象，但是从绝对数来看，较整改前明显下降，同时无科室迟归档病历超过10 份以上(图4)。最后我们再进行总结，第一个指标就是我们的迟归档份数由7 月份的838 份降到8 月份的80 分，环比减少90%，违规科室的个数也由14 降为零，我们实现了零的突破(见表2)，也就是说最终通过PDCA 循环等工具的合理应用，无论从全院整体来看还是从每个科室来看，目前都能达到条款C，全面提升了某院按时归档率。

表2 整改前后效果确认表

3 讨论

3.1 持续改进

医疗质量改进必须是持续的，我们不能停止，我们必须要继续前进。下一步的持续改进主要有三点，一是保持病历考核措施的连续性和严格性，二是修订现有病案管理制度，力争实现奖惩并举，提高临床主动管理病历的积极性，三是进一步推进信息化建设，服务于临床和管理。

3.2 讨论

病历的归档管理及制度的不完善，导致临床病历完整性得不到改善，医疗信息统计及报送的及时性、可靠性及准确性得不到提升，医疗安全将得不到保障。经过PDCA 循环质量管理工具专项整治医院出院病历及时归档问题后，医院的病历迟交情况得到明显改善，病历质量明显提高，病历完善及管理情况明显改进，人员对病历质量的认识水平明显提高，从而为医疗质量和医疗安全提供了有利保障。在不管改进中发现问题，逐一突破，不断提升我医疗卫生水平，从而达到国际标准。通过以上案例，充分说明PDCA 的标准程序是有效的，能帮助一个行业提升质量，更重要充分体现出是坚持以实践为导向，从经验管理到科学管理。人类对自己的行为和对事物的看法有着不一样的理解，每个人心里都有对真理不同的解释和不同界限，每件事情都有它复杂的背景，孰是孰非没有人能说清楚，每个人都对真理有不同的看法，只有在实践中才能找出真理的答案。

从观念到观念，从抽象思维到抽象思维，正是一切思辨哲学的本质特征。人只有在实践中才能形成他关于世界的认识，并把这种认识与他所实践和反映的对象相对照，不断地修正和发展自己的认识，从而使认识越来越符合客观实际，并在实践中发挥其指导实践、改造世界的能动作用，体现其主客观统一、相互转化的客观现实性和巨大的精神力量。这也是十九大以来党中央治国理政的鲜明特色，在实践中检验理论，发展理论，发现问题、研究问题、解决问题，始终是推动一个行业或一项技术院持续改进，不断迈上更高台阶的动力，更是推动一个国家、一个民族向前发展的重要动力。