邹鑫鑫 徐华 忻磊

中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司

《反保险欺诈指引》实施以来，要求保险公司建立欺诈风险识别机制，通过欺诈因子筛选，要素分析，风险调查等方法，发现风险因素。近年来，保险公司短期健康险赔付率逐年上升，致使短期险业务利润下降。导致医疗险亏损的主要原因是保险公司无法对客户就医情况进行监控，道德风险很高。如果在医疗险设计上增加免赔额和自付比例，可以在一定程度上减小道德风险。但这样的设计无法迎合市场，保险公司可能会在激烈的市场竞争中败下阵来。公司甚至无法通过提高保费的方法降低赔付率，医疗险的赔付却是客户可操控的。多位保险公司人士认为，如何控制道德风险则是最大的难题。保险公司缺乏能够对医疗服务加以监测和控制的专业人士，甚至缺乏对医疗机构进行监控的合法性和公权力。短期健康险赔付率的逐年上升，从保险公司自身来看，也应该从核保和核赔两端重点解决逆选择和欺诈问题，让赔付支出不再被骗保“雪上加霜”。

一、数据分析在保险风控欺诈查处中的应用

（一）识时务者为俊杰，那么如何利用“大数据”识别欺诈？

1.汇总常见欺诈指标；2.建立欺诈检测引擎；3.自动识别避免错漏；4.人工核判双重保障。重点说下欺诈检测引擎的建立，常见欺诈指标包括：保单生效后不久进行索赔；在处理索赔时发生严重核保失误；被保险人在追求快速解决时具有明显的攻击性；……