孙桂兰，田迎春，李志颖，韦思宇，李然，孙雅洁，李茉，康立惠，林运

镜面右位心（以下简称右位心）是一种罕见的畸形，病因是胚胎早期原始心管向左弯曲，形成心脏偏位于右侧胸腔,与正常心脏镜面相反，此病发病率为1/12000，多伴内脏转位[1,2]。40%～50%的右位心患者合并其他心内畸形，如房间隔缺损、室间隔缺损、单心室等先天性心血管畸形[3]。由于右位心患者心脏血管相对解剖位置发生改变，冠状动脉（冠脉）也可能存在畸形或复杂解剖变异，一旦合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需行介入手术，手术难度及并发症发生几率将大为增加[4,5]，也对护理工作提出了挑战。右位心合并冠心病患者临床少见，仅有少量相关报道[6-9]，多为个案体会，缺乏系统总结。本文就我院2006年起积累的28例行冠脉介入的右位心患者从护理操作、团队协作和心理疏导3个层面做一总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象选自2006年7月至2019年10月于首都医科大学附属北京安贞医院心内科11个病区住院治疗的右位心行冠脉造影术的患者28例。入选标准：所有患者经体格检查、超声心动图或胸部正位X线确诊为右位心，拟行冠脉介入术且无手术禁忌症。排除标准：右移心及右旋心患者以及入院不足24 h行冠脉介入急诊手术者。

1.2 研究方法本研究分为两阶段，第一阶段为2006年7月～2016年10月，回顾性研究20例接受冠脉介入术的右位心患者。通过病历记录访谈其住院时护理人员并电话访问患者本人，询问护理困难和患者自身感受，询问时间点包括入院即刻，术前24 h，术中、术后即刻以及出院时。询问内容分两个层面，护理层面：①得知患者为右位心时有无特别的护理方案和预案？②患者入院时有无对右位心这个话题特别谈论过？③有无考虑给患者做过特殊标识？④是否掌握右位心患者因解剖变异带来的护理操作空间构想差异，如心电图或心电监测等？⑤团队是否就此患者的诊疗注意事项进行沟通和讨论，如围术期病情观察，心电图和胸片的特殊性等？患者层面：①是否知道自己为右位心患者？②在住院期间最主要担心的是什么（除外手术）？③对于手术最主要的担心是什么？④作为右位心患者对护理人员的希望是什么？将所有答案分类整理归纳后针对性地形成右位心患者护理策略。

第二阶段为2016年11月～2019年10月，将第一阶段总结得到的针对性护理策略前瞻性干预8例接受冠脉介入手术的右位心患者。与接受常规护理的左位心患者对比，比较两组抑郁程度和护理满意度。

1.2.1 匹配对照患者一旦有符合入选标准的右位心患者入院，则为其1：1匹配常规左位心的接受冠脉介入术患者作为对照，匹配要求：①性别相同。②同日住院，出院日期前后相差不大于1 d。③冠脉病变Gesini评分[10]相差不超过5分。④伴随疾病个数相差不超过1个。⑤有多名候选者时选择年龄和文化程度最接近者。⑥以上条件均符合后仍出现多于1名的匹配候选者，入院时间较早的患者入选。规定匹配的左位心患者为常规护理组，右位心患者为针对护理组。

1.2.2 抑郁量表的选择和生成本研究最终采用的是抑郁自评量表（SDS）[11]对患者心理状态进行评估。关于抑郁的测评工具，我们查考5种量表，分别是汉密尔顿抑郁量表（HRSD）[12]、抑郁自评量表（SDS）[13]、Beck抑郁问卷（BDI）[14]、抑郁状态问卷（DSI）和流调中心用抑郁量表（CES-D）。这五个量表都产生于20世纪60～70年代，其中HRSD在老年人群中效度较低，CES-D更适用于评估一般人群的抑郁状态而不是患者，故此两种量表未采纳。我们对其他3种量表在20例随机患者中进行了试用，发现SDS操作简易，能直观地反映患者的主观感受。此量表适合在成年人当中使用，而且其评分不受年龄、性别、经济状况等因素影响，最符合本研究的需要也最为患者接受，故在研究中我们选用了SDS评估患者的抑郁程度 。

1.2.3 抑郁程度的评估分别于入院时和出院时，通过SDS评估患者的抑郁倾向，从生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神支柱/宗教/个人信仰6个领域进行测评。 评定采用1～4计分制。将20题的得分相加得总分，再将总分乘以1.25，四舍五入取整数，即得标准分。抑郁评定的分界值为标准分高于53分（含53），判定为有抑郁倾向。分值越高，抑郁倾向越明显。

1.2.4 护理满意度的评价采用本院自行设计的出院患者护理满意度调查问卷，从护理服务、护理质量两个领域进行测评，共10个维度20个条目。护理服务包括6个维度：病房环境、工作态度，宣教、解决问题、生活护理、巡视病房；护理质量包括技术操作、专业水平、沟通能力、隐私保护4个维度。采用Likert 5级计分法，1-5分分别表示“非常差”、“很差”、“不确定”、“很好”、“非常好”，总分100分，得分越高表示满意度越高。

1.2.5 指标定义①冠脉Gesini评分：以每一冠脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠脉病变狭窄程度的总评分。（狭窄程度评分：狭窄直径＜25%计1分，≥25%-＜50%计2分，≥50%-＜75%计4分，≥75%-＜90%计8分，≥75%-＜90%计8分，≥90%-＜99%计16分，99%-100%计32分。相应系数计算：左主干（LM）病变×5；左前降支（LAD）病变：近段×2.5，中段×1.5，远段×1；对角支病变，D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病变：近段×2.5，钝缘支×1，远段×1，后降支×1，后侧支×0.5；右冠（RCA）病变：近、中、远和后降支均×1。②血压达标：根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[15]，高危和很高危患者入院时血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以下，其他患者140/90 mmHg以下为达标。③血脂达标：根据《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》[16]分层评估LDL-C值，高危人群＜2.6 mmol/L；极高危人群＜1.8 mmol/L，超高危人群＜1.4 mmol/L为达标。④服药规范：按照医嘱服药超过1个月，无错服，漏服一个月不超过一次者为服药规范。

1.2.6 随访时间点根据2015年北京安贞医院护理部下发的对于冠脉介入患者住院访时的要求，并结合临床工作实际选择入院时（术前24 h）、术后24 h、出院时3个随访时间点。在入院和出院时使用SDS以及护理满意度评分进行测评。

1.2.7 护理方案常规护理组（对照组）护理内容包括：①入院常规，包括介绍环境、制度和医护人员，完成各项护理评估。②协助患者完成各项辅助检查。③健康宣教，包括疾病知识，手术相关配合，生活方式指导。④围术期护理，包括病情观察，相关术前准备。术后行心电图，了解患者术中情况，加强对手术并发症的观察。⑤出院指导，包括用药指导和复诊要求，并再次强调生活方式的调整。针对性护理组（实验组）在对照组护理基础上加用：①加强护士培训，组织学习右位心相关知识，掌握右位心患者因解剖变异带来的护理操作及空间构向差异。②制定特别护理方案及预案，备好抢救用物。③为患者佩戴右位心手腕标识并与患者解释意义，使其接受并乐于使用。④增加团队协作，告知所有团队成员见右位心标识则启动相应诊疗流程。⑤关注患者心理，帮助其克服可能存在的心理障碍。⑥为患者讲解手术，了解团队对手术的应对措施。

1.3 统计方法利用SPSS软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差，两两比较采用两独立样本t检验。分类变量以（n，%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况比较本研究入组患者28例，其中男性16例（57%），女性12例（43%），年龄（61.02±10.55）岁，住院天数5.7±4.92 d。第一阶段20例，其中男性12例，女性8例，年龄60.09±9.76岁。第二阶段实验组8例， 对照组8例。两组患者在年龄、性别、合并疾病、文化程度、合并疾病，冠脉狭窄程度及治疗依从性等方面匹配（表1）。

表1 第二阶段两组患者入院时基线资料比较

2.2 两组患者抑郁倾向比较入院时实验组抑郁倾向更严重，出院时两组的抑郁程度均改善，以实验组改善为多，出院时两组抑郁情况无差异。本研究发现入院时两组患者均有抑郁被检出，对照组轻度为主，实验组重度为主。入院时实验组SDS评分高于对照组（47.98±9.2）vs. （41.24±7.43）（P＜0.05）。出院时再次评估，两组抑郁程度均有改善，以实验组改善为多。出院时两组SDS评分无差异（31.15±5.21）vs. （32.75±4.84）（P＞0.05）（表2～3）。

2.3 抑郁原因分析入院时两组患者均有对罹患冠心病的失望，对即将接受手术的恐惧，右位心患者对自己先天解剖异常有无助和担忧情绪。出院时两组患者均对长期服用多种药物引起的副作用、支架引起不适等疾病相关问题的担心。右位心患者还担心是否自己畸形加重等问题（表4）。

2.4 护理满意度评估出院时两组患者的护理满意度评分为实验组（97.23±2.38）vs.（92.52±5.72），（P＜0.01），有显著性差异，证明加用针对性护理后右位心患者护理满意度有所升高。

表2 两组患者出入院时抑郁的检出情况比较（n，%）

表3 两组患者出入院时SDS评分比较

表4 两组患者入、出院时引起抑郁的问题（n=8）

3 讨论

本研究发现，两组患者入院和出院时都存在抑郁问题。右位心患者不仅有普通左位心患者的相同问题，也有自己的个性化问题，只有在护理中发掘出这些特殊问题，才能针对性给予指导和照护。常规护理对正常患者是有效的，对照组出院时抑郁程度较入院时也有所改善，但当询问右位心患者时，确实发现了这个人群的特有问题，而解决的方案并没有包括在常规护理中。提醒我们在实施护理时要主动去挖掘问题，并对发现的问题提出解决方案，使对特殊患者的护理更加个体化。

实验组右位心患者因其少见的先天畸形，加之对疾病和手术的恐惧，在入院时较对照组在抑郁倾向方面是明显严重的。本研究经过第一阶段的总结，发现了右位心患者的个性化问题[17]，针对这些问题我们形成了针对性护理策略，在第二阶段研究中实施这些策略，达到了预期效果，证明了针对性护理的成效。

研究发现，虽然右位心患者更易出现抑郁问题，但只要我们主动解决其个体化问题，满意度就会大幅提高，甚至高于普通患者。如进行心电图或心电监测时，先告知患者我们了解右位心的解剖，已调整了空间构向，直接给予准确的操作而不是常规操作后发现异常再更改，这样患者对我们的信任和满意度就会大幅增加。