刘 敏

河南大学第一附属医院，河南 开封 475001

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于冠状动脉中不稳定斑块的破裂或侵蚀引起的急性血栓形成，导致血管急性完全或不完全闭塞的疾病［1］。ACS的发生与冠状动脉斑块的不稳定性和继发性血栓形成密切相关。然而，目前用于检测不稳定斑块和心血管疾病血栓形成的方法包括经食道超声心动图，血管造影术等［2］，通常在血栓形成后发现。常规的血液检查如高敏C反应蛋白，凝血酶，纤维蛋白原，D-二聚体等［3-4］，由于缺乏特异性，无法准确确定人体中不稳定的斑块和血栓形成情况。因此，临床上迫切需要一种新的标记物，以便能够早期识别心血管系统的急性并发症。近年来，发现单核细胞趋化蛋白-1（Monocyte chemotactic protein，MCP-1）对单核细胞具有强烈的趋化作用［5］，网膜素-1是新发现的脂肪细胞因子，在网膜脂肪组织中特异性表达。研究发现［6］，网膜素-1与糖脂代谢、胰岛素抵抗、炎症反应和血管内皮功能调节有关，但对其在ACS患者中的表达情况研究较少。膜联蛋白Ⅴ（AnnexinⅤ）作为一种磷脂结合蛋白，与磷脂酰丝氨酸有高度亲和力，它导致膜联蛋白V和磷脂之间的亲和力降低，从而促进血栓形成［7］。尽管AnnexinV在血栓形成研究中越来越受到关注，但其对心血管疾病的临床研究还不够。本研究旨在探讨老年ACS患者血浆网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ的变化对ACS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在河南大学第一附属医院确诊的92例老年ACS患者作为ACS组，90例稳定型心绞痛（SAP）患者作为SAP组。纳入标准：（1）参考美国心脏病协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）制定的诊断标准；（2）年龄≥65岁者；（3）经冠脉造影检查至少发现一支冠脉的狭窄程度超过50%者；（4）本研究获得医院医学伦理委员会的批准，研究对象知情同意。排除标准：（1）患恶性肿瘤者；（2）患风湿性心脏病、心脏瓣膜疾病、心肌病者；（3）伴有免疫系统疾病、类风湿性关节炎者；（4）高血压、高血糖未能得到有效控制的患者；（5）伴有其他系统的严重病变者。

ACS组，年龄65～84岁，平均年龄（71.7±4.3）岁，其中男性51例、女性41例；其中不稳定型心绞痛58例、急性心肌梗死34例。SAP组，年龄65～86岁，平均年龄（72.6±5.0）岁，其中男性47例、女性43例。两组患者的年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ检测方法：两组患者在入院时从肘的正中静脉采集5ml静脉血。通过添加枸橼酸钠溶液进行抗凝，在4℃下离心10 min，收集10μl富含血小板的血浆。储存在-80°C冰箱中待测。采用ELISA检测血清MCP-1、网膜素-1浓度；用流式细胞术仪测定AnnexinV水平。

1.2.2 一般资料收集及检测：收集两组的年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒情况，检测两组的TG、TC、HDL-C和LDL-C，以及合并高血压和糖尿病的情况。BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。采用氧化酶法测定TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，绘制ROC曲线分析相关诊断学指标及AUC值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、TG、TC、HDL-C和LDL-C，以及合并高血压和糖尿病的情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ比较

ACS组患者的MCP-1及AnnexinⅤ高于SAP组患者（P＜0.05），ACS组患者的网膜素-1水平低于SAP组患者（P＜0.05）。见表2。

2.3 网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ鉴别诊断ACS和SAP患者的价值

经绘制ROC曲线分析，网膜素-1鉴别诊断ACS和SAP患者的灵敏度为82.18%、特异度为69.41%、AUC值为0.770； MCP-1鉴别诊断ACS和SAP患者的灵敏度为75.50%、特异度为85.47%、AUC值为0.824； AnnexinⅤ鉴别诊断ACS和SAP患者的灵敏度为94.10%、特异度为79.53%、AUC值为0.878。见表3、图1。

表2 两组患者的网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ比较（±s）

表2 两组患者的网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ比较（±s）

组别ACS组SAP组（n=92）（n=92）tP网膜素-1（ng/m l）13.16±2.88 17.30±3.14-9.273 0.000 MCP-1（pg/m l）147.8±19.5 116.2±14.7 12.325 0.000 AnnexinⅤ（%）18.95±8.77 9.41±3.39 9.639 0.000

表3 网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ鉴别诊断ACS和SAP患者的价值

图1 网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ鉴别诊断ACS和SAP患者的ROC曲线

3 讨论

ACS是冠状动脉心脏病的重要临床亚型，由斑块不稳定和破裂引起，近年来，随着ACS研究的深入，心血管疾病标志物的研究取得了很大进展，可以在一定程度上反映ACS疾病进程的各个阶段，但仍存在临床局限性。目前，血管内超声和冠状动脉造影等侵入性影像学检查，以及CT、MRI、凝血指标等无创检查，具有特异性和敏感性差的缺点，早期无法检测到不稳定的斑块，并形成血栓。为了在早期更敏感地预测心血管风险事件，需要找寻更为敏感的标记物来辅助诊断老年ACS稳定性心绞痛（Stable angina pectoris， SAP）患者。

炎症因子在斑块不稳定中的介导作用已被广泛接受，脂肪组织可以分泌多种生物活性的炎症相关细胞因子，近年来，脂肪细胞因子与冠心病的相关性已成为研究的热点［8］。网膜素-1是在网膜脂肪组织中特异性表达的新发现的细胞因子。目前研究发现［9-10］，2型糖尿病和慢性炎症性肠病患者的血浆网膜素-1水平降低，类风湿性关节炎患者的网膜素-1水平明显低于骨关节炎患者。以上表明，血浆网膜素-1与体内各种慢性炎症反应有关，可能通过改变血管内皮的炎症状态，在动脉粥样硬化的预防和发展中起到关键的作用。而网膜素-1在ACS急性炎症状态中的作用尚不清楚。我们推测类网膜素-1可直接作为抗炎因子起作用，或通过抑制其他炎症因子的作用而影响急性炎症反应，以改变急性冠状动脉病变的不稳定性。

研究结果显示：ACS组患者的网膜素-1水平低于SAP组患者，这可能与ACS和SAP急性发作期间的病理生理学差异有关。与ACS相比，SAP的病理是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，血流动力学稳定，机体内炎症因子处于相对平衡的状态。结果表明，网膜素-1的降低是ACS的独立危险因素，可能参与冠状动脉斑块的发展。可为ACS和SAP的早期筛查提供依据，减少临床急性心血管事件的发生。

趋化细胞因子主要由白细胞和造血微环境中的基质细胞分泌，MCP-1是β亚家族的代表，并且可以趋化单核细胞。最近的研究表明［11-12］，MCP-1在冠状动脉疾病等动脉粥样硬化疾病的发展中起着重要作用。据报道，单核细胞和巨噬细胞浸润是动脉粥样硬化斑块中最重要的验证细胞，单核细胞如血管内皮细胞的粘附和迁移是动脉粥样硬化的早期基本病变。MCP-1对单核细胞和巨噬细胞具有明显的趋化作用，可诱导单核细胞凋亡［13］。本研究结果显示：ACS组患者的MCP-1高于SAP组患者，表明MCP-1可能参与ACS发生和发展的病理生理过程，并且与疾病的严重程度有关。结果与谢兆弟等［14］的结论一致。同时，该研究还表明，MCP-1是一种潜在的ACS血清学标志物，可用于ACS的诊断，具有高灵敏度和特异性。

最近的研究表明［15］，AnnexinV的生物学活性与细胞分化和凋亡，炎症和血栓形成密切相关。研究证实，AnnexinV参与了心肌梗死的过程。至于ACS如何引起AnnexinV的增加，最重要的病理生理学可能是不稳定斑块的破裂导致局部血液动力学变化，导致高剪切激活的血小板，导致继发性血栓形成。本研究结果显示：ACS组患者的AnnexinⅤ高于SAP组患者，这表明AnnexinV在体内的表达增加对ACS的发生具有一定的预测价值，可能是由于ACS和SAP患者病理生理学的差异有关，与ACS相比，SAP患者的冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，无明显继发性血栓形成。因此，SAP组中的AnnexinV表达水平远低于ACS组。

分析发现，血浆网膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ水平辅助诊断ACS和SAP患者时，灵敏度和特异度较好，可用作诊断两种疾病的指标。然而，本研究中包括的每组病例数相对较少，所有病例均来自同一医疗单位，在患者选择中可能存在一些信息偏差，并且在评估结果时没有实施盲法。上述情况可能对结果的稳定性产生一定的影响，因此在条件的情况下，应进一步扩大样本量以进行多中心前瞻性诊断评估。

综上所述，ACS患者MCP-1及AnnexinⅤ水平较SAP患者升高，血浆网膜素-1较SAP患者降低，检测上述3项指标对于辅助诊断老年ACS及SAP患者具有一定的价值。