杨桂平

(江门市新会区妇幼保健院麻醉科，广东 江门)

0 引言

目前临床分娩中最常用的镇痛方法为硬膜外自控镇痛，相比于传统镇痛具有较好疗效[1]。但部分产妇由于疼痛不合作难以实行椎管内穿刺，该类产妇先静脉给予瑞芬太尼镇痛快速减轻产妇疼痛再行椎管内穿刺作为首选方式[2]。该方式对新生儿的副作用小[3]。u受体激动药中的瑞芬太尼在镇痛方面具有显著效果，并且该药物相比于其他药物起效更快、半衰期更短[4]。从本院2017年7月至2018年7月收治的分娩期需镇痛的初产妇筛选出120例疼痛敏感程度高且配合程度较差的患者进行研究。随机分为研究组及常规组，每组60例。观察记录两组患者的年龄性别等一般资料、血氧浓度变化、产妇满意度以及穿刺时的配合程度并分别进行比较。本研究旨在观察比较产妇分娩过程中瑞芬太尼静脉复合罗哌卡因芬太尼硬膜外自控给药镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年7月至2018年7月收治的500例分娩镇痛初产妇进行筛选，镇痛前使用手持式压力测痛仪通过压力刺激进行疼痛感觉量化测试(quantitative sensory testing,QST)，获得患者痛阈及耐痛阈数据，将疼痛敏感程度较高且较为抵触的患者的纳入研究范围，本研究共纳入120例研究患者，随机分配为研究组及常规组，每组60例。记录、比较两组产妇年龄、体重、心率指数等一般资料，组间比较无显著差异，P＞0.05。见表1。本研究纳入对象均签署知情同意书，本研究已获本院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

纳入研究的产妇，宫口开二指送入产房，接 500～1 000mL林格氏液。研究组产妇生理盐水稀释瑞芬太尼(宜昌人福药业)直至20μg/mL浓度，采用PCA泵注进行镇痛。先以0.08μg/kg/min剂量泵入，后根据产妇疼痛情况调整剂量。两组产妇均于L3～4间隙硬膜外进行常规穿刺，成功后均推注0.2%浓度的罗哌卡 因(阿 斯 迪 康 药 业；H20090297；89.4mg)10mL[含芬 太 尼(宜 昌 人 福 药 业；H20113509；10mL：0.5mg) 2μg/mL]，首次剂量，接电子输注泵(福尼亚医疗设备有限公司；国食药监械(准)字2012第3540465号)进行自控镇痛0.1%浓度的罗哌卡因8mL/h(含芬太尼2μg/mL)， 追加8mL/次剂量，锁定15分钟，研究组产妇等椎管内药物起效后停止泵注瑞芬太尼。检测椎管内镇痛阻滞平面情况，检测针刺感觉及温度感觉消失平面，产妇采用平卧或左侧卧位。

表1 比较两组产妇临床资料

表2 各组产妇满意度[n(%)]

1.3 观察指标

采用多功能监测仪检测产妇血压、心率等指标水平，前半小时采用患者主观5分评分法进行镇静评分。调查、计算两组产妇术后满意度以及穿刺过程中的配合程度并进行比较。满意度评价方法评价标准主要包括产妇对工作人员的态度、技能、护理效果等相关服务的满意情况，使用百分制对两组产妇进行评分。得分为90-～100分，则评定为十分满意；得分为75～89分，则评定为比较满意；得分为60～74分，则评定为基本满意；得分低于60分，则评定为不满意。产妇的护理满意度=[(十分满意例数+比较满意例数+基本满意例数)/总例数]×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，以均数±平均差(±s)表示计量资料，采用t检验组间比较，计数资料采用百分率(%)表示，组间比较经χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组产妇的满意度

研究组产后满意及一般的例次分别为37例，23例，常规组以上两项指标的例次均为19例，将两组产妇术后满意度结果进行比较，研究组满意、一般、不满意情况均明显优于常规组，总满意率显著高于常规组，P＜0.05，差异均具有统计学意义。

2.2 比较两组产妇分娩中和分娩镇痛后呼吸、镇静效果

将研究组产妇分娩中及镇痛后呼吸、镇静效果与常规组进行比较，研究组产妇镇痛后前1/2h的血氧饱和度较镇痛前明显降低，该组镇痛1/2h后的头晕发生率与常规组无明显差异，研究组产妇安静率远高于常规组，P＜0.05，组间比较差异均具有统计学意义。见表3。

2.3 比较两组产妇治疗配合度

经比较，研究组产妇的穿刺过程中配合程度优、良的比例分别为56.7%、31.7%，常规组的优良比例分别为38.3%、20.0%，研究组优、良、差三项指标水平均明显优于常规组，P＜0.05，差异均具有统计学意义。

表3 比较两组产妇分娩中和分娩镇痛后呼吸、 镇静效果

表3 比较两组产妇分娩中和分娩镇痛后呼吸、 镇静效果

注：P＜0.05，差异具有统计学意义。

指标 研究组 常规组 P值呼吸频率 镇痛前 17±2 17±2 ＞0.05 镇痛后前1/2h 19±3 17±2 ＞0.05 第一产程结束 18±3 18±3 ＞0.05 第二产程结束 18±2 19±3 ＞0.05血氧饱和度 镇痛前 98±2 98±2 ＞0.05 镇痛后1h 95±1.6 98±2 ＜0.05 第一产程结束 98±2 99±1 ＞0.05 第二产程结束 98±2 99±1 ＜0.05镇静评定 安静 52(86.7) 44(78.6) ＜0.05 头晕 8(13.3) 8(13.3) ＜0.05

2.4 比较两组患者药物起效时间、持效时间

将两组患者实施药物麻醉后的起效时间以及持效时间进行对比，研究组的患者麻醉起效时间明显低于常规组，P＜0.05，差异具有统计学意义。

本项研究中两组产妇使用以上两种镇痛方式后，比较两组产妇的满意度情况，结果显示研究组满意、一般的例次均显著高于常规组，P＜0.05，差异均具有统计学意义。研究组产妇在开始镇痛后前1/2h的血氧饱和度远低于常规组，差异具有统计学意义，该组的产妇镇静评定情况远优于常规组，头晕率两组产妇无明显差异，P＜0.05，组间比较差异均具有统计学意义。目前硬膜外给药是分娩镇痛的常用手段，但由于很大一部分人精神比较紧张，痛阈低，椎管内分娩镇痛不管是穿刺过程还是等药物起效都需要一定时间，且疼痛会导致产妇在整个操作过程中体动不合作。而不合作又增加了操作中损伤临近组织器官和神经的风险，增加刺破硬外膜的发生率。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动药，特点是起效迅速、作用时间短、消除快。静脉注射瑞芬太尼的清除半衰期只有3～5分钟。其代谢主要经血液和组织中非特异酯酶水解，不依赖于肝肾功能，持续使用不产生蓄积。董斌[6]研究发现静脉给予瑞芬太尼可有效缓解产妇疼痛，并且安全性较高。本研究数据显示瑞芬太尼静脉自控对减轻产妇疼痛具有一定效果，与王淼[7]的结论一致。

本研究发现，研究组产妇开始镇痛后前1/2h以的血氧指标水平远低于常规组，但停止输注瑞芬太尼后即缓解，较少的产妇出现以上情况，该结果与乔慧敏[8]研究一致。证实瑞芬太尼过量使用可能导致产妇血氧含量降低，在一定程度上与呼吸频率、心率相关[9]。本项研究先行瑞芬太尼快速镇痛再行椎管内穿刺，成功后用罗哌卡因复合芬太尼进行硬膜外镇痛，等椎管内药物起效后停止输注瑞芬太尼。研究组产妇的满意度显著高于常规组，组间比较差异均具有统计学意义。静脉给予研究组患者的镇静舒适度更高，与龚芝萍[11]研究结果相近。可能是静脉给予操作相比于硬膜外穿刺更为简便[12]。本研究中研究组产妇的整体配合度显著高于常规组，P＜0.05，差异均具有统计学意义。使用瑞芬太尼镇痛后研究组患者的痛感程度大幅度降低，由此对穿刺治疗的配合度相应提高，进而促进治疗顺利进展，有利于降低产妇风险，保证产妇生命安全。本研究实施瑞芬太尼的研究组患者麻醉起效时间明显低于常规组，P＜0.05，差异均具有统计学意义。本项研究选取麻醉敏感程度较高的初产妇作为研究对象，该类产妇对麻醉药物的敏感度更高，使用不同药物麻醉的效果差异具有直观性。瑞芬太尼可明显缩短药物起效时间，同时延长药物作用时间，快速有效的为产妇进行镇痛。总之，瑞芬太尼静脉自控和罗哌卡因复合芬太尼硬膜外自控在分娩镇痛方面均具有较高安全性，但产妇采用静脉给予瑞芬太尼的镇静深度更高，血氧水平下降更明显，在分娩镇痛中应该瑞芬太尼时应注意给氧。