方建瑞 索仲 张渊

(河南省南阳市中心医院 1.内科；2.心血管内科，河南 南阳 473009)

肺癌是我国发病率和死亡率都呈现较快增长趋势的恶性肿瘤疾病，癌症疼痛、乏力、抑郁等是晚期肺癌患者常见症状，其发生率约为70%～80%，严重影响患者的身心健康和生活质量[1-2]。研究[3]显示，大部分肺癌患者存在多个临床症状，如乏力、食欲减退、恶心、焦虑、抑郁等，并长期受到症状的困扰，引起患者生活质量的下降。目前，肺癌患者症状困扰主要采用心理护理干预，但也存在护理人员经验不足、患者依从性差的问题[4]。1991年美国护理学教授Reed提出自我超越理论(Self-transcendence， STS)[5]，认为机体健康状况的改善和生活能力提高是一个不断完善的过程，通过不断寻找和体验生活意义、真理、价值和爱，机体能够超越现状，扩展个人能力的上限，整合出新的价值观、目标与行为，从而更好地适应生活事件的变化。国外多项研究[6-7]应用基于自我超越理论的结构化回忆疗法在护理精神分裂症患者、临终患者等方面取得了较好的护理效果和依从性。本次研究应用基于该理论的结构化回忆疗法对肺癌患者症状困扰和生活质量的影响，以期为肺癌患者的护理提供新的视角。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院内科于2018年1-12月收治的肺癌患者184例。纳入标准：病理诊断为原发性肺癌；预期生存时间3个月以上；无心、肺、肾等重要脏器衰竭征象；无精神神经疾病；年龄≥ 18岁，无语言功能障碍，能正常交流；知情同意并愿意签署知情同意书。排除标准：具有严重的心脑血管疾病、肝、肾疾病等；合并有严重精神障碍性疾病；病情急剧恶化者。所有患者按照随机数字法分为观察组和对照组，各92例。两组患者一般人口学资料和疾病状况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规护理，包括(1)入院宣教：讲解肺癌相关知识、住院治疗注意事项等。(2)药物护理：遵医嘱用药，指导正确服药时间、剂量、可能产生的不良反应等。(3)健康教育：指导肺癌患者饮食与运动、疼痛等症状预防等。(4)心理护理：主动与患者交流，评估患者心理状况，应用支持、引导、鼓励、宣泄等方法对患者进行心理疏导，缓解患者的不良情绪，提升患者的治疗信心与遵医依从性。

1.2.2观察组 在常规护理的基础上，实施基于自我超越理论的结构化回忆疗法。

1.2.2.1建立结构化回忆疗法护理干预小组 由研究者及其他2名临床护理人员组成，均具有副主任护师以上职称、本科室3年以上工作经验、曾参与临床护理研究项目，具备扎实的专科护理知识与良好沟通能力。聘请2名专业心理医生对小组成员进行认知行为干预、团体干预等心理干预技能的培训。

表1 两组患者一般人口学资料和疾病状况的比较 例

注：*为t值。

1.2.2.2结构化回忆疗法的具体实施 根据Reed提出的自我超越内涵的4个主要方面，即内心活动与体验、关心他人、回顾过去与放眼未来、个体精神力量[7]，参考相关研究[8-11]制定护理干预方案，干预时间为8周。出院患者按照干预方案的时间要求到医院内科宣传教育室接受一对一或集体干预。干预方案，见表2。

表2 肺癌患者结构化回忆疗法的干预方案

1.2.3质量控制 为提高患者的参与积极性，本研究纳入患者均为居住于本市的患者。所有患者入组后建立电子档案，由专门的护理人员负责研究进程的跟踪管理，每次干预前1 d电话提醒患者按时参加，干预开始前要求患者签到，并赠送小礼品，以提高患者的参与积极性。未按时参加所有干预活动的患者均剔除研究。

1.3评价指标 于患者入院前1～2 d和入院干预实施2个月后由参加培训的责任护士对患者进行症状困扰和生活质量的调查评估。

1.3.1症状困扰 采用安德森症状评估量表(M.D. anderson symptom inventory，MDASI)中文版[8]，该量表由美国安德森癌症中心研究人员研制，内容包括两部分：第一部分评估癌症患者近24 h内出现的各种症状困扰的严重程度，共13个条目(疲乏、恶心、疼痛、苦恼、睡眠不安等)；第二部分评估症状对患者生活造成的影响，共6个条目(自理活动、情绪、工作或家务劳动、与他人的人际关系、行走及享受日常生活)。各条目采用11分制评分法，0～10分表示从“一点也没有”逐渐变化至“最严重程度”。结果以条目均分表示，得分越高说明症状或症状困扰越严重。已有研究[9-10]证实，MDASI有良好的信效度，其Cronbach′s α系数为0.80，各分量表Cronbach′s α系数分别为0.89和0.94。

1.3.2生活质量 采用生活质量量表(Functional assessment of cancer therapy generic scale，FACT-G)进行评价，由美国Cella DF等[11]制定的癌症质量功能评价系统，该量表具有良好的信效度，FACT-G中文版由万崇华等[12]翻译并修订，包括4个维度27个条目，包括身体 (7条)、社会/家庭状况(7条)、情绪 (6条)、功能 (7个)。该量表分 Likert 5级评分，0= 完全无,1=有一点,2=有些,3=相当,4=非常。总分范围为0～108分，得分越高表示生活质量越好。本研究的Cornbrash′s α系数为0.916。

2 结果

2.1两组患者干预前后症状困扰比较 见表3。

表3 两组患者干预前后症状困扰比较 分

2.2两组患者干预前后生活质量水平比较 见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量水平比较 分

3 讨论

3.1结构化回忆疗法减轻了肺癌患者的症状困扰 本研究结果显示，干预后，观察组MDASI得分低于对照组，表明基于自我超越理论的结构化回忆疗法减轻了肺癌患者的症状困扰。有研究[13]认为，结构化回忆疗法能促进慢性疾病患者抑郁、焦虑等负性心理，增强个人解决问题的能力，促进个人成长。本研究中结构化回忆疗法减轻患者症状困扰的原因可能为：(1)通过合理情绪疗法与冥想练习，引导患者关注内心活动，提高对自我内在经验的觉察与接纳，增强患者对疾病、情绪的控制感，减轻患者由于疾病而引起的疼痛、抑郁等多种症状[14]。(2)通过感恩表达，强化患者与亲友之间的情感联结，使患者获得更多的情感支持，通过病友交流，为患者提供共享疾病经历、交流思想观点的平台，使患者能够获得新人生感悟、价值观与目标，从而促使患者不断超越自身界限，改善角色功能，更好地适应患病后的生活。(3)Reed等[5]认为，超越是一种本能资源，机体通过不断寻找生活意义，重建自我价值，能够更好应对压力事件，从而更好适应生活变化，对未来保持乐观态度。通过结构性回忆、支持性小组课程等干预形式，引导患者总结生活经历、思考人生意义，倾听患者内心感受，帮助患者发现其疾病经历中有意义的部分，强化精神力量，从而对未来保持乐观态度，改善症状困扰。

3.2结构化回忆疗法改善了肺癌患者的生活质量 本研究结果显示：干预后，观察组癌症患者生命质量核心量表躯体功能、角色功能、情绪功能、总体健康状况得分均高于对照组，表明结构化回忆疗法能够提高肺癌患者的生活质量，与相关研究结果一致[15]。本研究中，患者生活质量的改善主要表现在躯体功能、角色功能、情绪功能方面。结构化回忆疗法通过确立目标、加强路径思维与动力思维等干预环节，从内在动力与实际操作方面促使患者采取积极行动应对疾病，从而减轻患者的症状困扰，改善患者的生理健康状况。结构化回忆疗法中自我超越理论认为[16]，自我可以分为内部自我、人际间自我等不同层面，个体的自我界线界定过于宽泛或过于局限，均可导致心理病理问题，通过冥想、自我反省、支持小组干预等，提升患者自我意识，拓展患者的自我界限，可改善心理健康状况。自我超越是个体超越其自身与环境的种种限制，实现独特潜能的过程。通过认知干预纠正患者的不理性信念，通过引导患者不断超越问题本身进行思考，建构新的认知与信念，从而更好地调节肺癌患者应对疾病的信心，提高生活满意度[17]。通过结构性回忆干预，使患者从其人生经历中感悟到生命的价值与意义，提高自我超越水平，赋予生命更深的内涵，正确面对疾病，最终促进生活质量的提高。

综上所述，在肺癌患者中实施基于自我超越理论的结构化回忆疗法，能够明显减轻患者的症状困扰，改善其生活质量，具有较高的临床应用价值。但本研究受条件限制，仅选取本市患者作为研究对象，这在一定程度上降低了样本的代表性。因此，本研究结论还需要今后采取大范围取样、多中心大样本研究进一步验证。由于不同时期、不同文化背景个体的自我超越影响因素存在一定差异，未来研究应根据我国本土文化特点，积极探索适合我国文化背景的自我超越干预方案，提高干预措施的灵活性与可操作性，进一步提高干预效果。