赵婷婷　龙建雄　潘小炎

【摘要】目的：调查广西医科大学临床专业客观结构化临床考试（OSCE）在临床毕业考试中的应用效果。方法：以临床医学专业2013级五年制本科、2014级五年制本科及2013级七年制本硕（第五学年）通科实习阶段的实习生共1109名作为研究对象，分九站进行OSCE。分析各站考试内容的难易度及信度，比较不同年级、不同学制的考试成绩。结果：OSCE各站考试的难度、区分度适宜，考试结果可信，不同年级、不同学制成绩存在差异，2013级本科在第一站、第四站和第七站成绩优于2013级本硕，而2013级本硕在第二站、第五站和第八站成绩优于2013级本科（P<0.05）。2014本科成绩除第三站成绩高于2013级本科及2013级本硕外，其余各站成绩均低于2013级本科及2013级本硕（P<0.05）。结论：OSCE考试能比较客观、全面、公平地评价临床专业实习生的综合能力。

【关键词】临床毕业生  OSCE考试  实施  评价

【中图分类号】C961 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2020）12-0249-02

合格的临床医学毕业生不仅要学会多种临床技能，同时也需要掌握理论基础知识、遵守职业行为规范，学会与患者沟通交流。建立科学合理的综合能力考评方案，构建合理的考核体系，发挥考试指挥棒的作用，对学生的学习方向和学习重点，起到引导作用。1975 年，英国 Dundee 大学Harden 等[1] 提出客观结构化临床考试（OSCE）的概念，并付诸实践。该考试是由一系列模拟臨床情景的考站组成。考生在规定时间内依次通过各个考站，通过以下三种方式考核获得测试成绩：1.对站内的标准化病人（Standardized Patients， SP）进行检查;2.根据题目，现场书面或口头作答;3.接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理。OSCE考试可以将考试的范围和内容实现“片面的理论知识”向“宽广的临床能力”的转变，实现“单一的技能操作”拓展到“丰富的临床思维”，由主观的评价实现客观标准化的转变。还能提高与患者交流沟通能力、人文关怀精神的养成等，而得到医学教育界的普遍认可。西方发达国家的医学院校先后采纳这一新型考试模式，美国、加拿大则在执业医师资格考试第二阶段引入OSCE。自 1991年起，我国一些著名医学院校，如浙江医科大学、华西医科大学、中国医科大学等也陆续采用OSCE 考察临床教学效果。从1999 年开始，国内执业医师临床技能考试等医学相关专业资格考试都不断引入 OSCE进行考核。将OSCE考试应用到临床医学专业的毕业考核中，既是国际医学教育标准的外部要求，更是医学教育改革的内在需求。北大医学部，南京医科大学等院校运用OSCE评估临床医学专业学生临床技能，取得很好的效果。近年来，广西医科大学对临床医学专业五年制及七年制（本硕连读第五学年）实习生于第10学期通科实习结束后，进行了OSCE考试，现将结果报道如下。

1.对象与方法

1.1研究对象

调查广西医科大学校本部2013级五年制本科、2014级五年制本科及2013级七年制本硕实习生共1109名作为研究对象，分别为430名，459名和220名实习生，不分性别，分九站进行OSCE考试。

1.2考试实施

OSCE考试题目由广西医科大学第一临床医学院组织专家编订。考官从广西医科大学直属及各非直属附属医院抽调选派相关教研室的临床医师共同担任。每站设置两名考官评分，考官进场前必须参加集中培训，并分小组讨论后统一考站内评分细节，扣分项目的要点须在评分表中标出。若出现站内两位考官给出的分数相差3分以上，需由总考官参与复核。考题共分九站，分别是：一、问诊：准备20个案例，涉及内、外、妇、儿各科，由SP参与，学生入场后抽签决定考题。经问诊后，学生必须总结出主诉及现病史。二、体格检查：题目10～15套，每套题中含3种常用的体格检查项目，如：心界叩诊、肝脏触诊、移动性浊音叩诊等。三、综合分析：案例共16～20套，要求学生根据案例提供的信息写出所有诊断，并写出治疗原则、治疗措施。四、辅助检查：共10套题，考查范围包括心电图、X光片、常见化验单阅读等，要求学生写出诊断。五、四大穿刺：考查学生胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺（其中一项）的基本操作，在相应的模具上进行。六、外科技能：共12套题目，涉及外科常见操作如：换药、拆线、无菌术缝合、体表肿物切除、洗手等。七、儿科：题目共30套，考查内容包括小儿液体疗法、配方奶粉配制、小儿身高、腹围、头围的测量等等。八、妇产科技能：共9套题，考查内容包括妇科双合诊、阴道窥阴器检查等，在模型上完成。第九站：心肺复苏，在模拟人上完成。

1.3 统计分析

所有资料采用EpiData 3.1建库。试卷的信度分析，通过计算Cronbach 系数的а值进行评价，系数а值在0.65以上，认为结果可信。各站的难度以各站平均得分除以该站总分表示，≥0.7为较易;0.4～0.7之间为中等难度;≤0.4为较难。各站间区分度的大小以各站得分与总分间的 Pearson相关系数D表示，≥0.4为区分度很好，0.3～0.4为良好，0.2～0.3为尚可，<0.2为差，需淘汰。各年级毕业生成绩总均分分布采用直方图描述。各站及总得分以表示，不同年级、不同学制组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 OSCE考试分析

各考站试题难度、区分度及得分情况。在九站考核中，除第二站与第九站难度较易外，其余各站难度均为中等难度，说明本次考试难度不大。第三站和第九站区分度较差，D<0.2，其余各站区分度很好，D>0.4。本次OSCE考试信度系数а为0.674，可认为本次考试结果可信。

2.2 不同年级、不同学制OSCE考试成绩比较

2013级五年制本科（430名）、2014级五年制本科（459名）及2013级七年制本硕（220名）3组毕业生各站平均得分及总均分比较，各组总均分分数段分布呈正态分布。采用方差分析及LSD-t 检验两两比较结果表明，2013级本科与2013级本硕总体成绩相差不大，其中2013级本科在第一站、第四站和第七站成绩优于2013级本硕（P<0.05），而2013级本硕在第二站、第五站和第八站成绩优于2013级本科（P<0.05）。2008本科成绩较差，除第三站成绩高于2013级本科及2013级本硕外，其余各站成绩均低于2013级本科及2013级本硕（P<0.05）。

3.讨论

临床医学毕业生综合能力不足已经成为一种较为普遍的现象。以往的临床医学教学和评估过分依赖理论， 对临床实际能力的评价不够重视， 同时也由于缺乏客观的临床技能评估方法， 使得学生的临床实践偏离其目标，。既往的评价体系引导学生将学习重点放在临床技能的“知识” 上， 而非掌握实际的“臨床技能”， 缺乏客观的评价及积极的实践性，不符合现代医学人才培养的要求。因此在临床技能的培训方法、考核评价的方法等方面必须进行改革，不仅要客观、公正、全面，而且要求能让学生参与到对考试本身的评价中来。OSCE考试无疑是目前能满足以上要求的标准化的临床技能评价方法。研究结果表明，执业医师OSCE考试成绩与医学生临床能力呈正相关关系，能较好地客观评价临床医学生的能力，早期引入OSCE能促进笔试考核成绩的提高。

广西医科大学将国外OSCE研究、推广的经验与我校医学教育实际相结合，设立九个站点对不同年级、不同学制临床毕业生进行OSCE考试，评价的主要能力有：（1）问诊和体格检查基本技能，及在此过程中的资料收集能力和信息甄别组合能力;（2）基础知识与临床结合，运用诊断性检查及对结果进行解释;（3）基于临床表现进行合理诊断的能力;（4）对常见病提出基本诊疗和处理意见;（5）综合应用多学科知识的能力;（6）病人教育及人文关怀;（7）职业道德与行为态度;（8）沟通交流能力;（9）熟练掌握基本临床操作技巧。结果表明，题目难易程度适中，信度适中，考试结果可信。另外，第三站和第九站区分度较差，D<0.2，第三站为综合病例分析题，除了要求考生具备基础知识外，还要有一定的临床思维能力，而这一方面的能力恰好学生比较欠缺，所以在该站的得分都不太高，造成该站区分度不佳，提示我们将来对学生应该重视临床思维能力、综合分析能力的培养;第九站为心肺复苏站，题目单一，出现区分度低的原因可能由于题目或者评价标准方面不够全面，提示我们今后出题及制定评分标准应在这两方面改进。

对不同年级、不同学制临床毕业生OSCE考试成绩比较发现，不同年级间差异较大，可能是两年间题目难易程度有差别，也有可能两年级间的能力存在一定的差距，有待进一步研究证实。不同学制之间比较结果发现，2013级五年制本科与2013级本硕成绩相当，究其原因，我校在长学制学生的临床技能培养方面主要集中在研究生阶段，本科阶段未加入临床技能培训课程，故本科生与七年制学生在本科阶段的差距并未显现。应当加强长学制学生临床基本技能、临床思维的培养力度，以体现长学制学生的优势。

通过OSCE考试，不仅可以掌握学生将理论知识用于临床实践的能力、实际动手能力、临床思维能力和分析、解决问题的能力，也可以发现学校培养学生中存在的不足。今后工作中应不断推进：（1）完善OSCE考试工作细节，完善评分标准;（2）以考促学，进一步改进题型，促进学生综合能力提高;（3）重视医学信息检索及科研能力培养;（4）以考促教，改善教师医学教育理论与技能水平。

参考文献：

[1]张晓兰，李晓松，万学红，等.医学毕业生对“全球医学教育最低基本要求”相关教学内容的意见[J].中国高等医学教育， 2003（1）：5-8.