吴赤球，余 丹，范敬国，沈国理

脑卒中后偏瘫患者，因损伤致肩部协同运动机制平衡失调，导致肌肉精细运动能力减低，处置不当常易导致肩部病变。在此基础上，不当的肩关节康复运动，会导致肩峰下挤压和撞击，加重患者肩关节病变，影响患者康复。喙肩韧带作为喙肩弓的重要组成部分，是撞击发生的常见部位[1]，但在既往的研究中报道相对较少，本研究旨在应用超声技术，检测脑卒中后偏瘫侧的肩部病变情况，同时探讨肩部不同运动对喙肩韧带形变的影响，为这类患者合理康复训练提供影像学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019年1-11月在我院住院康复的脑卒中患者31例，其中男18例，女13例；年龄30～85岁，平均(45.7±12.3)岁；偏瘫侧，左侧13例，右侧18例。均经头颅MR或CT确诊，其中脑梗死17例，脑出血14例，平均病程(41.3±20.8)d。纳入标准：(1)首次发病；(2)由脑卒中导致的单侧肢体瘫痪，肌力减退；(3)意识清楚，能配合检查，能配合做肩关节被动运动；(4)发病前肢体活动正常，6个月内无肩部外伤史及肩部其他病变。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，深度调节为3 cm。由1名高年资超声医师行超声检查。先常规肩关节超声检查：患者(困难者由家属帮扶)面向检查者而坐，双手掌心朝上置于双侧大腿，每名患者按照规定顺序进行双侧肩关节超声检查[2]，具体包括肱二头肌长头腱、冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊、肩锁关节等肩关节周边软组织等结构，保存病变图像；再进行不同被动运动时喙肩韧带垂直位移测量：患者面向检查者而坐(有困难者由家属帮扶)，测量喙肩韧带在肩关节被动前屈，水平后伸，0°外展时内旋、外旋，90°外展时内旋和背部内旋等运动时垂直位移变化(图1)。记录测量结果，并与健侧比较。

2 结 果

2.1 超声改变 31例中，偏瘫侧肩关节超声异常28例(90.32%)，主要病变包括长头腱炎性反应并腱鞘积液22例，长头腱脱位1例；滑囊炎并滑囊积液13例；肩袖损伤15例，肩关节半脱位18例。其中23例为多种病变并存；健侧对照组肩关节病变8例(25.81%)，主要病变包括长头腱鞘积液3例，肩袖损伤3例，滑囊炎并滑囊积液2例。偏瘫侧与对侧相比，超声异常出现率差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

图1 超声下喙肩韧带垂直位移测量

长虚线为喙肩韧带在喙突及肩峰附着点的连线；短虚线为喙肩韧带最大位移测量

表1 脑卒中31例偏瘫侧肩关节与健侧异常超声比较 (n；%)

2.2 肩关节运动时喙肩韧带位移变化 在肩关节被动运动时，脑卒中患者偏瘫侧肩关节喙肩韧带平均垂直位移明显大于对侧组(P<0.01)；同一运动偏瘫侧肩关节喙肩韧带垂直位移大于对侧组(P<0.05)；不同运动对喙肩韧带垂直位移影响不同，由大到小依次为90°外展时内旋，水平后伸，前屈，背部内旋，0°外展时内旋及外旋动作，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。

运动方式偏瘫侧组对侧组ZP90度外展并内旋3.78±0.80①2.45±0.76-5.200.000水平后伸2.97±0.73①2.34±0.70-3.120.002前屈2.56±0.34①2.21±0.70-2.020.043背部内旋1.98±0.661.22±0.51-4.430.0000度旋内1.78±0.660.77±0.65-4.960.0000度旋外1.54±0.690.63±0.60-4.460.000平均垂直位移2.44±1.011.60±0.99-7.140.000

注：组内各运动间比较，①P<0.01

3 讨 论

脑卒中后会导致肢体瘫痪，而肩关节的功能康复训练是卒中后综合康复的重要内容，是上肢康复的重要组成部分，早期及时恢复上肢及肩关节功能，将改善患者生存质量和心理预期。如处置不当易导致长头腱炎性反应、滑囊炎、关节炎、肩袖炎及肩袖和喙肱韧带的损伤等肩部病变，而该类病变在运动时会导致肩部疼痛和功能障碍[3]。本研究结果显示，脑卒中后，偏瘫侧肩关节的肱二头肌长头肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、肩袖炎及肩袖损伤的发病率均明显高于健侧，且表现为多种病变同时合并存在，与国外学者和我们的前期研究结果一致[4,5]。这些病变对日常活动和肩部康复锻炼产生重要影响，甚至导致肩部撞击，而不当的锻炼会加重病变的发生和发展，为此，观察该类患者的肩部运动与病变的关系很有必要。

喙肩韧带连接着肩峰前缘和喙突外侧缘，与菲薄的胸锁筋膜相延续，与肩峰共同构成喙肩弓，为肩关节提供了强大的上表面[6]。肩关节活动时，肩袖与喙肩弓密切接触并可相对滑动，这种正常接触是一种生理现象[7]，超声能够清晰显示喙突与肩峰间的喙肩韧带，其长轴切面上呈条索状稍高回声，短轴切面上呈类椭圆形的稍高回声，同时，超声可动态观察肩袖与喙肩韧带间的相对运动以及运动导致的拱形向上的形变[8]。本研究观察了喙肩韧带在肩关节前屈，水平后伸，0°外展时内旋、外旋，90°外展内旋和背部内旋等运动时垂直位移变化，这类动作虽然与传统的肩部撞击试验不同，但却与日常生活密切相关，更加符合患者康复要求。结果显示，在肩关节被动运动时，脑卒中患者偏瘫侧肩关节喙肩韧带平均垂直位移明显大于健侧组，同一运动偏瘫侧肩关节喙肩韧带垂直位移大于健侧组，不同运动对喙肩韧带垂直位移影响不同，由大到小依次为90°外展时内旋，水平后伸，前屈，背部内旋，0°外展时内旋及外旋动作，该结果与国外学者对正常肩关节的研究略有差异[9]。其原因可能为卒中后，肩部肌肉肌力减退，协同运动失调及肩关节病变等多种原因综合所致，本研究也发现在肩袖炎性反应、肩袖损伤及滑囊炎时喙肩韧带位移明显加大。另外，国外学者的研究发现，反复的对喙肩韧带的形变影响较大的运动是肩部撞击的潜在因素，而反复的撞击将会导致肩袖撕裂的发生和发展[10]，最新研究也提示，喙肩韧带的变性与滑膜面肩袖撕裂相关[11]，因此，对脑卒中偏瘫侧肩关节，要注意避免反复的90°外展时内旋、水平后伸等对喙肩韧带形变较大的运动，以减少肩袖及滑囊与喙肩韧带的反复摩擦与撞击，避免肩部病变的进一步发生。本研究主要不足：(1)研究患者数量相对较少；(2)仅对脑卒中后肌力减退的患者进行检查，而对卒中后肌肉痉挛患者因上肢肩关节运动受限而无法评估，同时，喙肩韧带的撞击也仅是肩部撞击的一部分，而对肩部撞击的全面评估尚需结合其他方法进行深入研究。

总之，本研究通过动态超声检查，明确了脑卒中后偏瘫侧肩关节的病变，揭示了肩部的不同运动对喙肩韧带形变的影响，为临床康复锻炼提供了影像学依据。