刘 号 凌建忠 张小琴 蔡红红 许 波

1.江苏省扬州市中医院麻醉科，扬州，225009，中国

2.江苏省无锡市人民医院麻醉科，无锡，241023，中国

骨质疏松症作为临床常见的一种全身性骨病，常导致骨折的发生，而多发性椎体骨折则可累及心肺功能，严重时甚至危及生命。因为对蛋白质和钙质吸收能力下降，老年人骨骼脆性增加，更容易发生椎体骨折［1］。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用术式，其时间短、创伤小、疗效确切且并发症少，现已广泛应用于临床治疗［2］。由于术中需检查患者下肢的感觉和运动功能以判断脊髓和神经功能，PVP 多在局部麻醉下进行［3］。因为椎体骨折，患者在改成俯卧位时常常疼痛剧烈，加之局部麻醉效果多不完善，致使患者难以耐受手术，导致手术难以顺利进行，因此术中良好的镇静、完善的镇痛显得尤为重要。右美托咪定为α2-肾上腺素能受体激动剂，其镇静效果好，副作用少，临床应用非常广泛。酒石酸布托啡诺是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动阿片κ受体，而对μ受体则存在激动-拮抗双重作用［4］，而且对呼吸的抑制作用较轻，尤其适用于老年人群。本研究通过观察酒石酸布托啡诺复合右美托咪定用于PVP 手术的临床效果，为临床提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择扬州市中医院2017 年01 月至2020 年05 月腰椎椎体压缩性骨折行经皮椎体成形术患者60 例，年龄在65～76 岁，ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，无严重心、肺、肝、肾等功能障碍。排除标准：存在中枢神经系统疾病者、窦性心动过缓（HR＜55 次·min-1）、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、糖尿病合并严重并发症、凝血功能障碍等。采用随机数字表法分为DB 组（右美托咪定+酒石酸布托啡诺组）与DS 组（右美托咪定+生理盐水组），各30 例。本研究方案经江苏省扬州市中医院医学伦理委员会批准同意，所有手术患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前禁食6 h，禁水2 h。患者入手术室后，建立外周静脉通路，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）及脉搏血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），给予面罩吸氧（3 L·min-1）。两组均采用静脉泵住盐酸右美托咪定，药物配置浓度4 μg·mL-1，负荷剂量 为0.5 μg·kg-1，10 min输注完毕，然后以0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束前30 min。改俯卧位前10 min 给予DB组患者酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：1 mL：1 mg，国药准字：H20020454）15 μg·kg-1（生理盐水稀释至5 mL）静脉缓慢推注，而DS 组患者予以等量生理盐水。C 臂机下对位准确后，两组均采用2%利多卡因行逐层局部浸润麻醉。术中如出现以下情况时，给予相应处理：低血压（平均动脉压（mean artery pressure，MAP）下降幅度超过基础值的20%）时，加快输液速度，必要时静脉给予麻黄碱6 mg；心动过缓（心率低于50 次·min-1）时，静脉注射阿托品0.5 mg；高血压（MAP 升高幅度大于基础值的20%）时，静脉注射乌拉地尔；心动过速（心率高于100 次·min-1），静脉注射艾司洛尔10 mg；呼吸抑制（术中出现SpO2低于95%或者呼吸频率低于10 次·min-1）时，辅助面罩给氧，SpO2低于90%时，则面罩加压给氧。

1.3 观察指标

在入手术室后5 min（T0）、改俯卧位时（T1）、套管针插入时（T2）、骨水泥注入时（T3）及术毕即刻（T4）记录患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、Ramsay 评分（1分为烦燥不安，2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度）、视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分（0～3为轻微疼痛，4～7 为中度疼痛，大于8 分为重度疼痛）和不良反应（呼吸抑制、低血压、心动过缓及恶心呕吐等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验或fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、ASA 分级、骨折部位、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义，提示两组患者具有可比性，见Tab.1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

2.2 血流动力学比较

与T0比较，DB 组患者的MAP 及HR 水平在T1～ T4明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而DS 组患者的MAP 及HR 水平在T0～T4未见明显改变（P＞0.05）。与DS组比较，DB组患者MAP 在T1～T4时更低，而HR 则在T1～T3时均更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见Tab.2。

Tab.2 Comparison of intraoperative hemodynamics between the two groups（n=30，）

Tab.2 Comparison of intraoperative hemodynamics between the two groups（n=30，）

Note：compared with T0 *P＜0.05，compared with DS group #P＜0.05.

2.3 Ramsay 及VAS 评分比较

与T0比较，DB 组患者Ramsay 评分在T1～T2时更高，差异存在统计学意义（P＜0.05）；DS 组患者Ramsay评分在T1～T2时更高，差异存在统计学意义（P＜0.05）；T2～T3时DB组患者Ramsay 评分显著低于DS组（P＜0.05）。

DB 组患者VAS 评分在T2～T4时均要低于T0，差异存在统计学意义（P＜0.05）；DS 组患者VAS 评分在T1时高于T0，而在T3、T4时低于T0，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。但DB 组患者VAS 评分在T1～T2时均要低，差异存在统计学意义（P＜0.05），见Tab.3。

Tab.3 Comparison of intraoperative Ramsay and VAS scores between the two groups（score，n=30，）

Tab.3 Comparison of intraoperative Ramsay and VAS scores between the two groups（score，n=30，）

Note：compared with T0 *P＜0.05，compared with DS group #P＜0.05.

2.4 不良反应比较

DB 组有1 例患者发生呼吸抑制，3 例心动过缓，3 例低血压及2 例恶心呕吐；而DS 组中有1 例患者发生呼吸抑制，2 例心动过缓，1 例低血压，1 例恶心呕吐。但统计分析显示，两组间呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生率差异比较，均无统计学意义（P＞0.05），见Tab.4。

Tab.4 Comparison of incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups n（%）

3 讨论

随着国家人口老龄化问题日益严重，与老龄化相关的疾病数量和类型迅速增加，其中就包括骨质疏松及其相关并发症。目前，骨质疏松及其相关并发症在临床上依旧存在诊断及治疗相对不足的问题［5］。骨质疏松症导致的椎体压缩性骨折发生率也非常高，其发病率与年龄存在高度相关性［6］，其中60～69 岁的患者所占比例最高［7］。骨质疏松症导致的椎体骨折并发症较多，如疼痛、心肺功能损害，严重时危及患者生命，给家庭及社会带来沉重的经济负担［8］。鉴于上述两点，如何让老年患者更为安全且舒适地渡过围术期，促进术后及早恢复，值得临床相关科室足够重视。PVP 手术是一种经典的治疗压缩性骨折的外科手术方式，因其侵袭力小、临床疗效好，目前广泛应用于临床。由于PVP手术属于微创手术，其手术时间较短，通常在局部麻醉下进行。虽然PVP 属于微创手术，但疼痛依旧是术中常见并发症。尤其是从仰卧位改成俯卧位时，原本就并不稳定的椎体，常造成患者剧烈的疼痛，以致患者发生体动，不能配合手术，甚至发生心血管等不良事件。此外，手术室环境导致患者紧张情绪增加，患者处于严重应激状态，也对围术期安全性造成一定影响。

右美托咪定为α2-肾上腺素能受体激动剂，其临床安全性及有效性已得到广泛验证［9］。右美托咪定的不良反应主要为心动过缓，特别是存在II 度及以上房室传导阻滞病史的患者应慎用。酒石酸布托啡诺是一类人工合成的阿片类镇痛药，主要通过激动阿片κ受体发挥镇痛作用，而对μ受体则存在激动-拮抗双重作用［4］。此外，动物实验发现，0.1 mg·kg-1的布托啡诺能够逆转阿片类药物诱导的呼吸抑制，增加通气量，提高动脉血氧饱和度［10］。老年患者由于心功能储备能力相对较差，术中血流动力学易出现波动，特别是清醒手术患者，由于一系列的刺激存在，血流动力学更加容易出现波动，一定程度上增加心血管事件的发生。研究显示，酒石酸布托啡诺联合右美托咪定有利于维持急性循环衰竭患者血流动力学稳定［11］。即使是子痫前期及慢性高血压的产妇使用布托啡诺镇痛也有利于维持血流动力学平稳，而不增加不良事件的发生［12］。正是因为上述一些列的优点，酒石酸布托啡诺常用于门诊手术或局部麻醉手术［13］。研究表明［14］，给予行纤维支气管镜检查的老年患者15 μg·kg-1的酒石酸布托啡诺静脉推注，能够提高患者舒适度和镜检医师满意度，且检查过程中患者循环也更为稳定，这说明酒石酸布托啡诺具有非常高的应用安全性。考虑到右美托咪定与酒石酸布托啡诺的联合使用，且本研究纳入的对象是高龄人群，所以本研究将前者的负荷剂量降低为0.5 μg·kg-1，而后者的剂量则为15 μg·kg-1。

本 研 究显示，DB 组 患者MAP 及HR 在T1～T3均要小于对照组，提示布托啡诺复合右美托咪定更有利于维持术中血流动力学稳定。与对照组比较，DB 组患者VAS 评分在翻身改俯卧位时更低，而注入骨水泥和手术结束时则无差异。PVP 缓解疼痛机制可能是骨水泥在骨折椎体内的锚定，增加了椎体的稳定性，从而减少了对椎体内痛觉神经末梢的刺激；另外还有可能是骨水泥聚合反应放热与毒性作用破坏了椎体内的神经末梢及炎性致痛因子，改变了椎体内微环境，降低了疼痛敏感性，阻断了疼痛介质生成，达到了止痛效果。此外，比较两组患者术中不良反应时，我们发现虽然DB组不良反应发生的例数稍多于DS 组，但统计分析未见明显差异，所以仍需进一步的研究来验证两种药物配伍使用的安全性。

综上所述，酒石酸布托啡诺复合右美托咪定用于老年患者行PVP 手术术中镇痛镇静，有利于维持患者血流动力学平稳，增加术中镇痛效果，而不增加术中不良反应发生率，值得临床推广。