李哲帮 李亢 姚忠军( 通讯作者)

（1 锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地< 湖北医药学院附属医院＞ 湖北 十堰 442000）

（2 十堰市太和医院骨二科 湖北 十堰 442000）

末节离断伤目前在临床上较为常见，因其更靠近远端，可供吻合的血管较少、血管直径更细，需要临床医师较高的血管吻合技术，同时因部分末节离断手指常常无可供吻合的静脉，临床中常出现仅吻合动脉的手指静脉回流受阻，出现静脉危象，随之出现动脉危象，最终导致再植失败。而因其甲根部以远处离断远端很难找到可供与近端吻合的静脉，指腹侧静脉紧贴皮下，管腔较为菲薄[1]，常常难以吻合静脉，因此指尖断指再植术后需要靠放血疗法来维持手指成活。回顾性分析我科2014 年1 月—2018年1 月分别通过应用甲床滴肝素及小放血对不能吻合静脉的指尖断指再植病例91 例，115 指的临床资料，对比两种放血疗法的效果。现比较如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本组纳入病例91 例，离断平面均为甲根平面以远，Ⅱ型：60 例，Ⅲ型31 例。其中男43 例，女48 例，年龄在18 ～56 岁，平均年龄33 岁，其中拇指20 指，食指33 指，中指26 指，无名指20 指，小指16 指。按致原因分：切割伤，44 例，冲压伤，32 例，绞伤，8 例，撕脱伤7 例。缺血时间：30min ～6h。纳入标准：①有再植意愿者及术中探查有可供吻合的动脉 ②术中仅吻合一条优势侧指动脉，但无吻合静脉。③术后配合围术期管理。排除标准：①指体毁损严重、血管床破坏严重，再植后预计成活可能性小或无再植愿望者 ②术中探查难以找到可供吻合的动脉或吻合了两个动脉③术后难以配合管理。所有患者均签署知情同意书，且获本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术过程

所有手指均经过双氧水、生理盐水、稀碘反复冲洗，显微镜下彻底清创，交叉克氏针固定骨折端，11 ～0 或12 ～0 显微缝线缝合优势侧指动脉，缝合指神经。

1.3 放血方法

分为A、B 两组，A 组甲床滴肝素放血45 例，59 指。用含肝素（肝素盐水：250ml 的生理盐水+12500U 肝素）的湿棉球放置甲床上方，每30min 更换一次。B 组指端小切口放血46 例，56 指。在手指指腹末端指腹与甲下皮之间做一大小约5mm×3mm的切口，深达真皮下毛细血管层，蘸同样配比肝素的棉球放置创面上，每30min 更换一次。

1.4 术后处理

术后室内禁烟，保持室内温度25℃，嘱患者绝对卧床休息7 ～10 天，缓解病人紧张情绪，局部行烤灯保暖，常规“三抗”治疗，预防性应用镇痛，同时根据患者VAS 评分，分阶梯联合加用其它镇痛药物。患指行松软的无菌辅料包扎，防止造成周围压迫影响手指血供，换药时行温热盐水及稀碘冲洗，尽可能去除凝血块，以利观察血供。饮食上尽可能吃利于消化，加快胃肠道蠕动的食物，保持大小便通畅。术后第1、3、5 天复查血常规，防止放血过多出现严重贫血，同时注意动态监测患者血压，防止出现因放血导致的失血性休克。注意观察患指指腹色泽、张力、返红等情况，一旦出现血管危象及时找出原因并作相应处理。

1.5 放血时间及观察指标

根据情况两组病人均放血至术后5 ～7 天，平均时间6 天，待手指指腹色泽红润，皮温暖，张力适中，返红正常，无明显青紫、瘀斑及张力性水泡及青紫、瘀斑时停止放血。观察患者手指成活率，动、静脉危象发生率，感染率，输血率。

1.6 统计学方法

采用SPSS25.0 软件进行统计学分析。比较两种放血疗法的手指成活、动脉危象、静脉危象、及放血量等，计数资料比较采用χ2检验。

2.结果

A 组45 例，59 指，成活52 指，成活率为88.1%；B 组46 例，56 指，成活55 指，成活率为 98.2%，见表1。A 组出现静脉危象6 指，动脉危象6 指，B 组静脉危象1 指，动脉危象4 指。A组有2 指出现感染，感染率为3.4%；B 组有4 指出现感染，感染率为7.1%，见表2。A 组输血人数为4 人，B 组输血人数为8 人。

表1 两组手指成活率比较[n(%)]

经χ2检验，A 组与B 组手指成活率差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组不同放血方法发生危象和感染情况比较[n(%)]

经χ2检验，两组在静脉危象发生率、动脉危象发生率及感染率上差异无统计学意义。

3.讨论

因指尖离断伤，末梢血管直径细，最远端可供吻合的血管长度仅为0.2mm 左右，需要术者较高的显微吻合技术，同时因末端常无可供吻合的静脉，导致手指仅在吻合动脉时因静脉回流受阻，导致手指出现静脉危象，进而导致动脉危象，最终影响手指成活，末节再植术后一般3 ～5 天会重新建立侧支循环[2]，因此，早期的预防静脉危象是手指成活的一个重要因素，通常预防静脉危象的方法一般为甲床滴肝素，有时需在甲床上行切口，常导致指甲畸形，而甲床的完整性及指甲的完整性常常决定末节手指的完整性[3]，指甲畸形影响手指外观。

通过指腹末节小切口放血疗法，因其不损伤甲床，同时因在真皮的乳头层，手指成活后，创面不留瘢痕，不影响触觉及患指功能，同时相较于甲床滴肝素而言，其手指成活率相对更高，临床上较为实用。

无论哪种方法放血，术后都需要动态检测患者的血压、血常规，防止放血过多而导致休克，低血压等情况，不仅会影响手指成活，同时也可能出现严重的不良后果。

断指再植手指成活最关键的就是离断指体重新建立血液循环[4]，除了需要术者精准的血管吻合技术外，再植术后低量的血液循环非常重要[5]，而手指指尖离断常常因为手指静脉难以寻找，或找到后因比例不合适而难以吻合，导致早期常常出现静脉危象，导致手指“撑死”[6]，放血疗法是预防及治疗其静脉危象最简单有效的方式，相对于甲床滴肝素放血疗法而言，指端小切口放血在放血疗效及预防静脉危象并发症方面更有优势，临床上值得应用。