封 杰，潘泳娥*，林雅雯

（广州市妇女儿童医疗中心增城院区，广东 广州 511300）

非计划性拔管（UEF）又称意外拔管（AE），指患者因为一些不正确的行为或意外事故的出现而引起的导管松动或脱离。例如在无医护人员支持的前提下患儿随意拔掉导管；一系列因素造成的导管松动等也可能是由于导管质量不达标、导管堵塞、局部感染等问题而被迫拔管[1]。中心静脉导管非计划拔出率1.0%-20.7%，其影响患者的治疗，增加患者的痛苦和治疗费用。现今，UEF已成为临床护理期间一个备受关注的问题。护理专案的概念是指通过一些科学、有效的策略对护理工作中一些特殊的环节实施系统操控和探析，由此能够达到特定目标的一个临床行为[2]。我科相关负责人为了能够有效控制患儿PICC非计划性拔管率，从2019/9起，实施护理专案干预策略，获得了不错的临床疗效，其研究内容如下。

1 对 象

以我院2019/3-2019/8期间接收的留置PICC住院患儿186例为对照组，2019年9月至2020年2月158例留置PICC住院患儿为干预组，纳入标准：①携带PICC住院患儿②年龄6个月-18岁③患儿或陪护家长有一定的认知能力，能够与人正常交流和互动。筛除原则：①经其它方式置管者；②拒绝接受调查者。以上两组研究对象的基线资料对比无差异（P＞0.05），接下来的研究存在可比性。

2 方 法

对照组给予常规健康宣教及护理干预，主要是指：向患儿及其家属详细介绍置管的临床知识及防护方法，督促患儿遵医嘱服药及换药，并加强日常维护及管理等。干预组结合对照组的临床方案，并给予护理专案改善措施。

2.1 护理专案改善的具体内容

2.1.1 现状探讨

PICC操作简单、安全，且具有适用范围广、可行性强、置管周期长等特点，目前在临床上得到全面推广和应用[3]。血液肿瘤科90-95%的化疗病人都留置PICC导管，在治疗过程中必须接受较长时间的输液、营养辅助、化疗等。研究显示，低年龄患儿（小于2岁），非计划拔管率较高。尽管这不会提高患者的病死率，不过却会加重患儿的疼痛感，且扩大治疗周期，影响患儿尽早康复，同时也会带来较高的经济压力。如果重新留置PICC导管，不但会使患儿反复性地经受疼痛和不适，而且也会大大提高置管的风险和难度。

2.1.2 创建预防UEF案改善组

成员包括护士长及优秀护理人员，总计3名成员，且明确各自职责：①通过回顾性分析法梳理UEF患儿的实际病例，并展开相关数据分析、根因研究等；②制订预防UEF的集束化管理方案及操作步骤；③加强预防UEF的专项监督和管理，提前发现隐患并给予及时整改和优化；④安排相关护士接受预防UEF的专项培训及课题考核；⑤编制UEF出现后的追踪细则，第一时间反馈，并总结出整改方案；⑥定期开会讨论，完善汇报机制。

2.1.3 总结问题

对PICC非计划性拔管的原因展开探讨，具体包括：影响患者舒适性、护士对置管操作和维护不当、健康教育不到位、培训和监督管理机制不完善。

2.1.4 目标界定

结合具体现状，将每一位组员的薪资、阅历、综合素质等全面整合在一起进行分析，设置患儿的UEF概率目标值是下调50%。

2.1.5 落实专案改善方案

2.1.5.1 加强医护－患者－家属一体化的宣教督查

对相关指标实施针对性监督护士将进行PICC置管前、中、后及导管维护等全程健康教育，指导患儿及家属全程配合。健康教育贯穿PICC留置全过程，促进患儿及家属全程参与PICC的自我管理，提高患者及家属对PICC的重视及关注度，避免因缺乏认知而自行拔除管道，有效保证患者的整个治疗过程。

2.1.5.2 加强舒适性护理，减弱新置管和长久留置PICC不适感

新置入PICC导管，患儿会出现穿刺部位疼痛、活动部分受限、外在形象破坏等不适而自行拔出导管。针对新置PICC的患儿，采取积极有效措施，改善不适。具体措施：①

功能康复，对腕关节、肘关节等进行简单的伸展训练；②加强功能康复功能评价；③疼痛评分后，进行疼痛干预；④合理选择穿刺部位，最好衣物可遮挡，以减轻患儿自卑感。

2.1.5.3 制订“PICC置管患儿教育内容”

为确保导管维护的规范化操作，编制“PICC置管患儿教育内容”。对置管患儿的导管型号、有无阻塞、是否松动、有无完整标识等进行准确判断，并完整、详细地填写护理记录，加强导管风险评价，按照反馈结果思考是否实施预防非计划拔管。制作图文并茂的宣教单张和预防非计划性拔管方法；制作相关宣教视频，出入院时和住院期间定时播放。

2.1.5.4 有效管道固定

制作“PICC固定标准操作流程图” 参照静脉治疗相关规范及指南并结合临床现状、相关文献而制作彩色PICC固定标准操作流程图，并以此为依据形成量化管理指标应用到PICC固定质量管理中，规范了PICC的固定为预防PICC非计划性拔管的发生提供有效保障，在确保PICC安全长期使用的同时，也提高了患者的舒适度。固定步骤及方法：①按照消毒规范消毒穿刺口及周围皮肤20cm×20cm的范围，强调粘贴敷料部位消毒剂干燥后；②将导管至于规定区域内，确保其不会对关节运动等造成干扰，且不会出现扭曲等问题，一个人持膜，把无色3M敷料以穿刺点为中心无张力自然铺开；③塑性：单手把导管延长区域略为抬升，单手粘贴穿刺位，再通过大拇指和食指进行按压，确保导管保持固定；④排气：自内向外抚平整块敷料，排尽膜下空气；⑤最后边去除边框边按压；⑥取一块剪成5cm×3cm的3M加固胶带，前端至中间剪开到3.5cm处，尾端相连，呈“Y”型；⑦将修剪的“Y”型3M加固胶带尾部粘贴于导管延长管区域粘膜处，前端固定在导管延长管下交叉处，将其垫于延长下端，由此能够缓冲局部受到的压力;⑧将写有换药者姓名、工号、日期及时间的胶布横贴在导管连接器上；⑨整理用物，做好宣教。明确导管固定的整个操作细节，图文结合，简单明了，可行性强。“标准操作流程”（SOP）又称作“标准处理要求”，是指把某一任务按照操作内容、操作目的、操作标准等通过一体化的形式表达出来，便于对实践工作进行指导和管理[4]。以避免“师傅带徒弟”经验性导管固定操作，有效的固定，对提高PICC固定质量有重要意义。

2.1.5.5 开展巡视督察，加强维护

责任护士根据分级要求动态巡房，密切观察管道留置区域及换药间隔周期，判断导管是否松动或衔接处是否脱落等，若发现敷贴脱落必须要第一时间给予更换，确保其固定；定期调整患儿体位，满足患儿入厕需求，确保其正常就餐等；PICC导管进行周维护，制定每周二、周五为导管固定维护时间，由取得PICC置管证书专科护士进行维护；按规范要求记录，责任护士每班认真检查并做好交接班。

2.1.5.6 加强护理人员培训

开展预防非计划性拔管的相关培训，随机对护士进行相关知识询问及定期理论、操作考核，了解护理人员的相关知识掌握程度。并且，PICC导管评估、维护和管理是刚上岗护士必须要掌握的基础内容，需要经过考核达标后方可上岗。聘请一些专业人员开展现场操作示范和指导，便于医护人员的准确理解和记忆，同时要督促我科全体医护人员主动参加岗位培训和指导。

2.2 效果评价

对导管非计划拔管率高的患儿展开质控筛查，并加强护理宣教、临床护理记录登记等。对比两组的UEF概率、预防导管UEF质量监测重要指标执行率，小组组员通过随机访问等方式了解科室护士对预防导管UEF护理专案改善建议。

2.3 数据分析

通过SPSS25.0统计软件对以上数据展开研究，其中，计数指标通过（n，%）进行阐释，组间对比通过x2来表达。

3 结 果

3.1 两组PICC非计划性拔管率对比

具体参照附表1

表1 两组患儿PICC非计划性拔管率比较

3.2 患者预防导管滑脱质量监测关键指标落实率提高见表2

表2 两组患者预防管路滑脱质量监测关键指标落实率比较［n(%)］

3.3 护士参与度提升

小组组员通过随机访谈的方式对科室14例护士展开调查研究，其中，对相关策略认可者有13例（92.86%）。通过技能竞赛等活动，增强护士积极性，培养护士的自主能力、思维逻辑能力等，并且也能够大大提高护士的参与度。比如在调查访问期间，一些护士对预防导管松动的问题总结出一些比较实用的意见，诸如相关导管的理想固定及管理策略等。

4 讨 论

与传统的护理质量管理方案相比，护理专案改善的优势是指：能够把事后解决策略转化成提前防范，强调及时发现漏洞，第一时间寻找错误细节，便于及时整改和优化[5]。UEF概率是护理敏感质量的一个重要指标，受到相关专业人员的关注，PICC的非计划性拔管发生率仍较高。

本研究将PICC非计划性拔管当作护理专案改善的一个重要内容，通过给予针对性地优化后，UEF概率明显减少(P＜0.01)。通过调查发现，对UEF造成影响的一个主要因素诸如导管评价、常规维护、病情评估、健康宣教等执行率有所提升，由此来看，护理方案改善能够真正地预防PICC非计划性拔管问题，提升了过程质量控制水平，正确应用环节指标和结果指标的内在关系，能够达到对全面评价、积极防范、科学监控等目的，实现对护理质量的有效整改和优化。并且利用信息化技术，护理专案改善能够加强导向性环节的监管和操控，增强管理水平，利于患儿尽快康复[6]。

由于此次研究的样本量有限，且研究对象多患有血液肿瘤疾病，只是适用于PICC这一类导管展开研究，应用面有限，临床研究结论不具有代表性，对此在接下来的研究中，需要提高样本量、扩大疾病类型及管道型号等，方可制定出规范化、标准化的导管管理及维护方案。