董洪先

（四川大学华西医院宜宾医院 手足显微外科，四川 宜宾 644000）

小儿天性活泼，探索世界的好奇心重，手是接触外界的重要器官，由于小儿缺乏生活常识及防御能力，随着家庭机械电器的增加，小儿手指离断的发生率大为增加。随着我国显微外科技术的发展，小儿手指离断再植技术在全球处于领先地位，但小儿末节IshikawaⅠ区以远手指离断（即甲根部以远离断）仍是显微外科处理的难题之一。2013-2018年我科共收治小儿末节IshikawaⅠ区手指离断11例17指，再植术后成活16指，术后经1～5年随访，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例17指，男7例，女4例；年龄11个月～3岁，平均2.2岁。其中拇指3指，示指6指，中指5指，环指3指。受伤原因：锐器切割伤11指，机器皮带绞伤5指，摩托车链条绞伤1指，均自末节甲根部以远（IshikawaⅠ区）离断。受伤至就诊时间0.5～6.0 h，平均 3.6 h。

1.2 手术方法

首先行断指清创，肥皂水刷洗后生理盐水冲洗干净，浸泡于1∶2碘伏生理盐水溶液中5 min。绞伤的手指，在显微镜下，以15号小圆刀锐性切除挫伤的皮肤软组织0.1～0.2 mm，刮除污染的骨质并修剪整齐，尽量少甚至不短缩指骨。指骨断端修剪整齐后，断端对齐，以1.5 mm克氏针分别扩大远近端髓腔，再用0.8 mm克氏针穿髓腔固定，尽量不穿透指间关节面。显微镜下修剪指动脉远近端挫伤外膜及血管，直至血管无挫伤，精确吻合血管。吻合动脉的选择：小儿末节甲根部以远手指离断，远侧端仅有掌侧指中间动脉管径0.1～0.2 mm，可行吻合；远端手指两侧固有动脉管径极细，无法吻合；指中间动脉可与近端优势指动脉吻合。吻合静脉时，指背为指甲及甲床，无可吻合静脉，需仔细探查指腹侧皮下静脉，一般能找到1～2根管径大于0.1 mm的皮下静脉，特别是拇指较易找到，行静脉端端吻合。若指腹侧未找到可吻合的皮下静脉，可于指甲两旁的甲皱襞内探查，此处有一管径约0.2 mm的皮下静脉，位置较表浅，可行吻合。缝合皮肤前，于离断的远侧端，避开吻合的血管，纵行切开皮肤及皮下组织约2.0 mm，此处不缝合，以减少手指肿胀后的静脉张力。术中常规拔除指甲，以利于甲床渗血。

1.3 术后处理

前臂吊带保持患肢于肘关节休息位，抬高至胸部以上；采取侧灯保暖、预防感染、解痉等对症治疗；并根据有无血管危象，加用抗凝或溶栓药物。

2 结果

本组再植17指，其中2指出现动脉危象，经局部注射罂粟碱及利多卡因后缓解。5例出现静脉危象，经抗凝、溶栓药物使用，及加用小切口放血后，仍有1指坏死，最终成活16指。术后随访1～5年，再植手指指腹饱满，指甲生长，外观满意，手指感觉恢复良好。根据断指再植功能评定标准评定，优12指，良4指（图1-3）。

图1-3 小儿拇指末节IshikawaⅠ区离断再植术前及术后

3 讨论

3.1 小儿手指末节IshikawaⅠ区离断的特点

小儿末节手指离断，家属对再植术后手指的外观及功能要求较高，再植愿望强烈，但小儿手指纤细，指尖组织量少，血管神经直径细小，清创时需在显微镜下进行，避免切除较多的健康组织，并尽量保留血管神经长度，甲根部以远离断（IshikawaⅠ区）再植，难度在于血管的处理[1]。两侧指固有动脉沿指深屈肌腱的腱鞘两侧向远端行走，在指深屈肌腱止点以远吻合后形成远侧掌横弓，约在甲半月水平发出3～5条终末支，终末支的外径为0.1～0.3 mm，可供再植吻合。手指固有动脉在甲根部时，汇合成半环状指动脉弓，远端发出3～5支动脉支。术中探查表明动脉弓的中央分支较为粗大且恒定，是动脉吻合的首选；另两条分支位于动脉弓的内外两侧转角处，较细。大部分动脉均较细小，无吻合条件。仅指中间动脉管径0.1～0.2 mm，可与近端动脉行端端吻合。指中间动脉位置较深，紧贴指骨掌侧面[2]，周围无指神经伴行，需显微镜下仔细探查，管壁较手指固有动脉薄，血管弹性尚可，可予11/0血管线在显微镜放大15～20倍下行吻合4～6针[3]。指掌侧浅静脉位于真皮下层与皮下脂肪层之间，呈网状分布，向近端逐渐汇合于指腹中央或两侧。末节指背静脉起于指甲两旁，经甲襞走向近侧，在甲根以近汇成末端静脉。因此仅两侧甲皱襞内各有一较粗大的静脉，管径约0.2 mm，可供吻合[4-5]，但此静脉管壁菲薄，紧贴皮下，远端较短，不可过多清创，吻合时可切除静脉周围部分软组织，以减少术后肿胀引起的压迫。同时由于甲根部以远掌侧静脉较少，且管径约0.1 mm，与近端动脉管径差距较大，无法行静脉动脉化。寻找掌侧静脉时需注意仔细探查，掌侧静脉多位于指腹两侧，位于皮肤和皮下脂肪层之间，位置较浅，且分支较多[6]，特别是拇指甲根部以远，一般能找到可吻合的掌侧静脉。而对于未找到合适的可吻合掌侧静脉及甲床旁静脉时，可予以扩大髓腔回流等技术[7-8]。本组中有3例甲粗隆处离断患指未找到可吻合的静脉，仅应用扩大髓腔回流+拔甲渗血处理，断指。

3.2 小儿手指末节IshikawaⅠ区离断再植的适应证

随着显微外科技术的发展，外科医师能够挑战更有难度的断指再植，对于以往不能再植的小儿末节IshikawaⅠ区离断，现在也能行再植术，但对于手术的适应证，仍有较严格的选择。一般断指再植手术中，对于挤轧伤或断端挫伤较重者可适当短缩，而末节离断伤则很少有彻底清创的可能性。再植组织为含有大量毛细血管的指腹，除完全锐性切割伤外，其余损伤指腹均有或多或少的挫伤。指腹挫伤导致毛细血管网破坏，吻合动脉后组织供血尚可满足，而组织灌注后的血液则几乎不可能汇集而回流到静脉主干。因此小儿末节甲根部以远离断，指腹挫伤严重者，成活概率较低[9]。对于手术适应证的把握，需更加严格。根据临床实践，我们的经验是：⑴断指皮肤与动脉缺损，其他条件均好，按常规再植；⑵断指动脉缺损，软组织损伤局限，无多段损伤，可再植；⑶如软组织损伤严重或多段损伤，断指远端皮肤广泛皮下瘀血，不宜再植；⑷以上判断不能确定时，可行动脉灌注，如动静脉均通畅者，可考虑再植，否则就放弃再植[10]。

3.3 断指再植术后的观察与处理

小儿末节断指的成活与否，术后的观察与及时的处理是至关重要的[11]。我们的经验是：⑴体位：将患儿置于舒适安静的温暖环境，可予以小儿较喜欢的电视或玩具吸引其注意力。将患肢用前臂吊带固定肘关节于稍屈曲保护位，避免患儿撕扯敷料及患指，同时保留一定的肢体活动范围，患儿对此接受度较高；⑵小儿受伤后多因疼痛、惊恐而哭闹不止，易造成小动脉的痉挛，引起再植手指的缺血，导致再植失败。积极处理疼痛，减少5-羟色胺释放导致的血管痉挛[12]，可口服布洛芬混悬液以减轻患儿的疼痛；较多作者推荐应用冬眠疗法或亚冬眠疗法；⑶根据我们的观察，小儿哭闹时虽然手指动脉痉挛，但血压会升高，形成冲击血流，及时地应用解痉药物，指动脉不易形成血栓。常规应用罂粟碱肌注或烟酸缓慢静滴以缓解血管痉挛[13]，同时观察有动脉危象形成，如再植手指呈苍白或色泽暗淡、毛细血管反应超过2 s、压迫指腹无弹性或干瘪时，于吻合口局部应用罂粟碱+利多卡因，能有效缓解动脉痉挛。同时快速挤压吻合口近端至远端，能将微小的动脉血栓自吻合口排出，改善动脉危象；⑷静脉危象的处理，再植手指肿胀、缝合张力大，导致再植手指出现静脉危象。观察手指出现颜色青紫、扪及指腹张力较高、皮纹消失、有局部水疱形成时，可及时拆除肿胀处缝线解除压迫，并刺破水疱，行指腹按压挤捏。若静脉吻合处拆线后暴露于空气中，可予小油纱覆盖。3岁以下患儿静脉应用尿激酶或皮下注射低分子肝素时需慎重，易增大脏器出血风险，必须严格控制用量及用法。如卡压解除后静脉危象仍未改善，可予小切口切开指尖真皮层，每小时予肝素盐水纱球擦拭切开处，行放血疗法[14]。同时监测失血量，若出血较多，可予以输血治疗，保证血容量充足，避免末梢血管缺血。

3.4 失败病例的总结

本组有1例再植失败，为摩托车链条绞伤，手指指腹挫伤重，未找到可吻合的掌侧静脉，予以吻合指背甲床旁静脉。术后挫伤处肿胀明显，吻合静脉卡压后栓塞，出现静脉危象，再行放血疗法已无法缓解，最终坏死。该病例在适应证上把握不严格，挫伤重的患指术后静脉危象风险极大，术中应先行动脉灌注，若动静脉通畅，可吻合静脉，否则即选用扩大髓腔＋拔甲渗血，术后若观察手指颜色较深或张力较高，应及时加用放血疗法。

3.5 术后康复治疗

小儿自体机能代偿性强，断指成活后，及时的康复治疗可较好地恢复再植手指的外观及功能。术后1周以内，可行健侧肢体的主被动活动。1周后，患侧肢体行轻微主动活动及小范围缓慢被动活动。2周后逐渐加大活动范围，4周后复查X线片，无骨折分离即可拔除克氏针，鼓励患儿多用患指行对指对掌活动。指神经恢复缓慢，再植手指感觉差，需避免冻伤、烫伤等二次损害。经积极康复治疗，本组患儿长期随访，再植手指外观满意，指甲生长，指腹饱满，指间关节活动无明显受限，再植手指长度较健侧手指无明显短缩。