王光楠，陈艳，魏永兴，金敬一

（中国人民解放军联勤保障部队第968医院 骨二科，辽宁 锦州 121001）

随着微血管吻合技术的不断进步，断指再植的适应证也随之逐渐扩大。Pho(1979年)、程国良(1982年)、高伟阳[1-3]采用血管神经肌腱移植法再植拇指旋转撕脱性离断伤成功后，对以前被认定为断指再植禁忌证的，即带有瘀癍的挤轧旋转撕脱性断指，除了指体损伤情况严重、神经血管毁损无法修复的，目前我们认为也应作为适应证，均应进行断指再植术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月-2019年4月，收治的带有瘀斑的挤轧旋转撕脱性断指24例，男19例，女6例，，年龄16～42岁，平均35.4岁。手指离断至恢复通血时间平均4.5 h。断指损伤情况：掌指关节水平平面离断6指，指间关节（远、近侧）水平平面离断21指，指骨水平平面离断9指。所有断指屈侧软组织均出现青紫色瘀癍或甲下瘀血，所有断指显微镜下探查血管显示红线症。

1.2 手术方法

清创要严格，彻底清除损毁严重或挫灭和污染的软组织。对撕脱出的长段肌腱，给予断端适度清创后，暂予保留(特别强调要切除肌腱撕脱连带的肌腹组织)。

断指再植组织修复次序：依次进行指骨或关节的复位及固定；改良Kessler法缝合指屈、伸肌腱[4]，而后进行镜下分离显露血管神经束，并再次进行显微清创，镜下修复指固有神经；对于血管神经束抽脱缺损时，向远近端分离解剖，剪除捻挫损伤血管，直至正常为止。

血管缺损解决的方法[5-7]：⑴自体小静脉移植桥接修复：取自体腕屈侧或足、内踝下方皮下小静脉；⑵同指近侧动脉移植：患指对侧近端指固有动脉；⑶掌、指固有动脉全段移位：相邻健指指固有动脉、掌动脉在显微镜下解剖、游离、吻合，桥接修复重建断指血供。

神经缺损修复：通常采取前臂远端屈侧皮下皮神经做移植，或取断指远近端指神经桥接，以每例断指接合一侧指神经为最低限度。

重建断指血供后，软组织缺损分别采取Ⅰ期皮瓣[8]（手指岛状皮瓣、局部皮瓣转移、腹部带蒂皮瓣）、植皮或Ⅱ期植皮修复等不同手术方法。

1.3 纳入及排除再植术的标准

⑴根据离断平面骨质粉碎情况，骨质不能过于粉碎或缺失过多，即不能单纯以皮肤及血管条件进行过分短缩，影响预后伤手美观、功能；⑵离断指体严重毁损伤及血管神经从远端长段抽出；⑶术前预判评估患者及家属的承受能力，对心理不能承受再植失败打击的谨慎考虑；⑷全身状态不能耐受再植手术及术后治疗。

2 结果

本组24例36指中33指成活；8指术后1～3 d出现血管危象，经过及时处理后，5指成活，3指坏死，成活率91.6%。术后随访2～18个月，外观及功能恢复均较满意（图1-6）。

3 讨论

3.1 带有瘀癍的挤轧旋转撕脱性断指的损伤特点

本组均为手指被卷入高速旋转的机器皮带、滚轮中，或被重物压砸、挤压后瞬间，患者受惊吓，本能反应猛往回抽手，造成手指旋转撕脱性离断，且在旋转及撕脱两种暴力的作用下，指静脉管壁较薄，极易破裂形成瘀癍。而肌腱韧性最强，容易形成肌腹移行部位抽出性断裂，指神经纤维具有一定抗拉力，故抽出较长，且断端不齐，指动脉常会出现血管内膜与肌膜的剥脱，动脉血管损伤更为复杂。此类手术难度大，再植术后坏死风险高。但随着显微外科技术及相关器械的发展，通过血管、神经、肌腱移植或转位等方法[9-11]，将以往认定不具备再植条件的断指再植成活，拓宽了断指再植的适应证。

图1 压砸撕脱伤致三指离断

图2 术后随访

图3 示指撕脱性离断伤

图4 术后随访

图5 拇指撕脱性离断伤

图6 术后随访

3.2 手术注意事项

良好的血管吻合技术是确保吻合后血管高通畅率的关键，但以下几点操作中的细节也不容忽视：⑴血管清创后正常的血管边缘清晰可见，无毛边，内膜光滑，冲洗无絮状物；⑵吻合后张力适中，过长血管迂曲、成角，易形成涡流，发生血栓；过短、张力大，吻合口径变小，易发生血管痉挛；⑶吻合血管时，确保血管不扭转，且缝合定点准确，边距适中；⑷清除血管外2 mm左右与周围连接的结缔组织。若血管外膜清除过少，缝合时易将血管外组织带入管腔，导致血栓形成，外膜清除过多，易激惹血管严重，可发生顽固性血管痉挛[12]；⑸由于损伤因素导致断指损伤严重，所有断指显微镜下探查血管显示红线症，术后软组织肿胀和炎性反应刺激，也是出现血管危象的主要因素之一，建议术中通血后立即应用罂粟碱注射液，术后常规应用“三抗”治疗以及抬高伤肢，尽可能避免血管危象情况出现[13]。

3.3 术后观察及时发现血管危象

术后观察及处置关键事项：由于特殊性损伤的因素，导致断指指体肿胀瘀癍、指甲瘀血青紫，使甲床充盈试验观察指标受到影响，此情况在血管通畅供血2 d即可减轻或消失。严密观察断指血运，主要观测再植指体的皮肤和甲床颜色有无变化或差异，或测试局部毛细血管充血反应，这种方法已不能准确及时发现血管危象。在有阻性充血或局部组织内有瘀血情况存在时，局部皮肤颜色或毛细血管反应有假象发生，会导致主观误判，延误处置，再植失败。指端侧切出血测试是直观反映血运情况的金标准，即在再植指末节吻合动脉血管的对侧方以尖刀做一切口，可以切口出血颜色及速度判断瞬时断指血供情况[14]。

3.4 功能训练对术后康复必不可少

由于人们对手部美学与功能的认知和要求进一步提高，断指再植成活已不是治疗终结目的，趋于正常的功能与美观的外形已成为最终痊愈的判断。断指再植术后，系统的康复训练计划并指导患者进行功能训练十分重要，但最大程度地发挥患者的主观积极性，是恢复再植手指良好功能的重要因素。本组采用了田万成等[15]提出的术中术后一体化系列功能康复措施。具体方法：再植术后2周伤指开始主动轻微屈伸手指训练，待骨与关节愈合后拔出固定克氏针，进行手指主被动屈伸训练，并辅以康复支具及理疗以减轻局部肿胀及关节挛缩[16]，促进再植手指的功能恢复。经过上述功能康复措施后，本组有3例4指出现指屈肌腱粘连，占11.1%，选择于再植术后3～5个月行指屈肌腱松解术，术后即开始主动屈指功能训练，最终屈指功能恢复满意。