潘红艳 吉林大学法学院

投保人出于对自己的健康保障考虑，选购了寿险公司的重大疾病保险，其目的是为了万一患上重大疾病或疑难杂症，可以获得一份经济上的保障，不至于“因病致贫”或“因病返贫”。多少家庭因一人得重病而掏空全部家资，一夜致贫。尽管现在几乎人人都有医保，但是医保具有覆盖面广、保障水平低的特征，因此，需要商业健康保险，特别是重大疾病保险类的保险产品作为医保的补充，为人们提供更加充分的医疗健康保障。

如果某人投保寿险公司的重大疾病保险后被确诊为脑肿瘤，遵照医嘱没有手术或进行放射治疗，而是采取药物治疗的保守疗法，向保险公司申请理赔却遭受拒赔，保险公司的拒赔理由何在？保险公司会强调其拒赔理由早就写在保险条款中，对于脑垂体瘤，只有采用手术以及放射治疗的手段才能给付，药物治疗拒赔。本文通过一个具体的案例，（2018）京04民终第165号案件，揭示保险公司此类拒赔理由的理论构造，分析投保方对保险保障功能实现的期待，以及此类案件的可探讨之处。

一、案例概要

（一）案情简述

2017年3月，王某作为投保人和被保险人在某保险公司购买两全保险和附加提前给付重大疾病保险，主险和附加险保险金额均为22万元，保险期间为终身。

所谓“提前给付”意即：被保险人患任何一种附加险所列轻症疾病，只要确诊，不用等疾病治疗结束，保险公司即可给付附加险保险金额20%的轻症疾病保险金。

2018年2月，王某以医院确诊其患脑垂体瘤，该症属保险合同约定的轻症疾病为由，要求保险公司给付轻症疾病保险金44000元（22万元的20%），并要求豁免该保险合同项下主险和附加险的续期保险费。某保险公司以王某未达到疾病标准为由拒赔后，王某诉至法院。

案涉重大疾病保险条款9.5条和9.5.6条作如下约定：“轻症疾病”指下面列出的50种轻症疾病；“脑垂体瘤、脑囊肿”指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。

（二）原告及上诉人诉求

王某上诉请求二审法庭撤销（2018）京7101民初974号民事判决，依法改判支持王某的原审诉讼请求。事实和理由：一、本案格式合同轻症脑垂体瘤条款中列写的“并实际接受了手术或放射治疗”以限定治疗方式免除保险责任条款。该条款应当被判无效，一审法院没有予以认定是错误的。某保险公司制定的重大疾病保险格式条款第9.5.6中关于“并实际接受了手术或放射治疗”的规定不属于对疾病症状、病情程度的解释和描述，是对王某患病时治疗方式的限定，该条款不符合医疗规律，违背保险合同签订的目的，违背了《保险法》第十九条约定，应认定该条款无效。二、王某病症达到诊断为一种轻症的标准，符合保险合同的保险范围。某保险公司认可王某患脑垂体瘤，合同中对脑垂体瘤又没有约定其他病状程度条款。手术治疗或放射治疗与病情程度无关，用药物治疗与病情程度也无关。病重，甚至达到生命垂危患者不一定选择实施手术或放射治疗。不管这是医院建议的方案，还是王某自主选择的方案，均只是王某根据自身病情作出的自认为是最佳方案的选择。王某治疗疾病不会考虑保险利益，不会为了获取保险利益选择手术治疗或放射治疗方式。当王某没有采取限定治疗方式时，不应认定王某病症没有达到诊断为轻症的标准，继而推断其不符合保险合同的保险范围。

王某所患脑垂体瘤是否严重，不应根据其是否进行手术或放化疗来认定。保险合同格式条款对被保险人患病时的治疗方式作出限定，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情自主选择治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险人以限定治疗方式来限制原告获得赔偿的权利，免除自身保险责任，根据《保险法》第十九条的规定，该条应该被认定为无效条款。被告不能以原告没有选择保险合同指定的治疗方式而免除赔偿责任。关于原告病情的程度问题，病历中记载，手术对脑垂体周围创伤较大，建议药物治疗，不宜采取手术的方法，这种治疗方式的选择与原告的病情程度没有关联性。

王某的主要请求：1.判令某保险公司给付轻症疾病保险金44000元；2.判令王某自2018年2月2日起不再缴付续期保险费。

（三）被告及被上诉人答辩意见

某保险公司辩称，原告向被告某保险公司申请理赔，被告出具理赔批单，内容为：“因被保险人本次所患疾病未达到轻症诊断标准，不予以赔付，保险责任继续有效。”

根据保险合同约定，王某的病症没有达到轻症标准。保险条款中关于手术和放射治疗规定与王某所说治疗方式限定没有任何关系。作为保险合同认定标准，重大疾病保险定义适用规范中很多疾病都是将治疗手段作为疾病的认定标准，这种标准已经综合考虑了保险原理和医疗规律，一种疾病设定一定赔付条件与医疗规律并不矛盾，合同约定赔付条件与治疗方式的原则属于不同的问题，王某是在偷换概念。

保险公司作出拒赔的结论是根据保险合同的约定，轻症必须要满足两个条件，才能达到轻症的标准，才符合保险合同约定的责任。手术从侧面反映这种疾病的严重程度，如果说脑垂体瘤到一定的严重程度是需要手术治疗的，这也是进行保险产品设计的时候做了充分考虑的，是费率厘定的重要依据。至于什么样的治疗方式，是一种合同的约定。中国保险行业协会和中国医师协会联合制订的25种疾病当中有一项良性脑肿瘤，必须满足下列至少一项条件即实施了开颅手术或对脑肿瘤进行放射治疗。轻症疾病规定属于保险责任条款，不属于免责条款，并且关于治疗方式的约定是双方关于保险责任的具体约定。

保险公司请求法院驳回王某的上诉请求。

（四）判决要旨

1.一审法院判决要旨

第一，2017年3月24日，原告王某作为投保人和被保险人在被告某保险公司投保人寿保险，险种为重大疾病保险，基本保险金额22万元，交费期20年，保险期限为终身。

第二，2018年1月26日至2018年2月2日，原告在天津市某医院入院治疗，入院诊断“鞍区占位垂体瘤？”。住院治疗经过：结合具体功能检查考虑微腺瘤可能性大，肿瘤体积较小，手术对周围垂体创伤较大，建议药物治疗。医院向家属交代病情及治疗方案后，家属同意目前治疗方案。出院诊断“垂体微腺瘤（泌乳素型）？”，医嘱出院后继续药物治疗。原告表示，其上述疾病未实施手术或放射治疗。原告此次住院花费医疗费8258.04元。

一审法院认为，原告王某与被告某保险公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，法院予以确认。案件争议的焦点为原告所患疾病是否属于案件所涉保险合同的保险范围。根据保险条款约定，属于保险范围的50种轻症疾病中包括的“脑垂体瘤、脑囊肿”是指“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射治疗”的疾病。该约定内容属于保险人与被保险人对保险责任范围的约定，亦即保险人只承担因手术或放射治疗情况下的脑垂体瘤的保险责任，对以药物治疗的脑垂体瘤不承担赔偿责任，该约定为保险范围的约定，不属于免责条款。原告主张该条款系限制原告获得赔偿的权利、免除被告自身保险责任，故应认定为无效条款，依据不足，一审法院不予采信。王某所患的脑垂体微腺瘤是脑垂体瘤的一种，可经过手术治疗、放射治疗、药物治疗等治疗方式。诚然，患者在选择疾病治疗方式上有一定的自主选择权，医疗机构在对王某病情的严重性作出专业判断后作出治疗建议，王某系遵医嘱选择药物治疗方式，现原告王某主张其选择的治疗方式与病情程度没有关联性，不受争议保险合同条款的限制，依据不足，一审法院不予采信。综上，王某所患疾病不属于案件所涉保险合同的保险范围，故对原告王某的诉讼请求，一审法院不予支持。

2.二审法院裁判要旨

二审法院认为，王某与某保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属合法有效。本案的争议焦点可确定为某保险公司应否为王某所患疾病承担保险责任。保险合同约定“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射治疗”，该条款是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任条款。故王某主张“该条款系以限定治疗方式免除保险责任，应为无效条款”的上诉意见，缺乏事实及法律依据，不予采信。一审法院关于王某所患疾病不属于本案所涉保险合同的保险范围的认定并无不妥之处。故对王某的上诉请求不予支持。

上诉人王某因与被上诉人某保险公司人身保险合同纠纷一案，因没有新的事实、证据和理由，故不开庭进行了审理，审理终结。

综上所述，王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

（五）本案争议焦点

第一，保险条款关于治疗方式的规定是否符合重大疾病保险的原理？这一规定是否属于免责条款？

第二，本案的情况是否适用豁免保费的规定？

本案关键点在第一争议焦点，第二争议焦点是跟随第一争议焦点判定的。因此，本文将围绕第一争议焦点展开解析。

二、保险公司对第一争议焦点的答辩理由

（一）保险责任限定不同于责任免除

保险公司认为，一些保险条款规定的疾病，不但包括疾病状态，还包括治疗方式，这不同于医学上界定的疾病。王某的疾病状态，因未进行手术或放射治疗，不符合保险条款规定的疾病定义。保险公司还认为，王某提出的“脑垂体瘤不应根据是否进行手术或放化疗来认定”看似有道理，其实是混淆了医学上关于疾病的认定与保险合同关于该疾病是否应承担保险责任的认定。声称如不对赔付条件进行限制，不但存在道德风险，保险公司的赔付率也将大大提高，最终将影响该保险产品的保险费率。

（二）治疗方式的约定不属“免除保险责任的条款”

保险公司认为，从法律规定的角度，具体的治疗方式也不应界定为免责条款范围。并以《保险法司法解释（二)》第九条之规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险责任的条款’”为上述结论的依据。

笔者认为，为明确保险责任范围，很多保险产品均设定一些限定条件，如观察期、治疗方式等。如将保险责任条款界定为免责条款作无效认定，从短期看维护了被保险人的利益，但从长期看伤害的是保险行业的健康发展。

三、对争议焦点的评析

（一）什么是保险免责条款？

所谓保险免责条款，就是保险人不承担保险责任，并根据法律或保险合同的合法约定而免除保险责任的相关条款。

从逻辑上讲，保险合同中约定了保险人承担保险责任的部分，不承担保险责任的部分就是免责部分。不论是其在保险条款冠有“责任免除”的小标题下罗列的条款，还是分散在各个保险条款中的规定，只要涉及保险人不承担保险责任的，均应视为保险责任免除条款。这是从保险诞生那天起，世界各国均认可的保险经营惯例。不能将冠有“责任免除”的小标题下罗列的条款才认定为“免责条款”。以本案中所涉保险条款的2.2条为例：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：轻症疾病保险金，若被保险人于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因经专科医生明确诊断罹患本附加险合同所列的轻症疾病（见9.5）的一种或多种，我们不承担该种轻症疾病的保险责任，该种轻症疾病的保险责任终止。”

本文认为，上述保险条款约定中，至少存在以下两方面的问题：

第一，90天等待期内保险公司免责，属于免责部分，理应放在免责条款部分，并向投保人明确说明90天等待期保险公司免责的内容。该保险公司将本应放入免责条款部分中的内容，放到了保险责任范围之中，混淆了保险责任约定同免责约定的条款性质。存在规避法律和司法解释规定的对免责条款需履行的说明义务之嫌。

第二，90天等待期，保险公司是收取投保人保费的，却以格式化条款方式单方面规定不承担责任，有违保险合同的双务性原则。

因此，该公司对保险免责条款的理解有误。“保险责任限定不同于责任免除”这句话本身是违反逻辑的。首先，“保险责任限定”的概念与“不承担保险责任的限定”不是同一概念，是概念偷换。而根据上述的解析可以认为，“不承担保险责任的限定”就是“除外责任”，换言之就是“责任免除”。

（二）“保险条款规定的疾病不同于医学上界定的疾病”辨析

保险公司认为，保险条款规定的疾病，不但包括疾病状态，还包括治疗方式，不同于医学上界定的疾病。这一主张不能成立，原因在于：

第一，目前市场上销售的保险，其保险条款的制定都没有经过保险当事人共同约定，而是由保险公司单方面编制的格式化条款。这些条款虽然经过保险监管机构的批准或向其报备，但不等同于双方当事人意思表示完全一致的约定内容，若有明显不利于投保人方的条款，依据《保险法》有关“不利解释”的规定，法官或者仲裁机构将做出有利于投保方的解释。

第二，重大疾病保险条款中约定的疾病，如果与医学上界定的疾病不同，就要依据保险公司的意愿，重新打造一种有关疾病的约定，那么至少有两个问题需要保险公司予以明确说明：（1）保险公司所打造的新的疾病概念是否经过当事人双方协商？（2）作为当事人一方的投保人，是否在投保时已经知悉保险条款有关疾病的约定内容？若要所有投保人都精通保险，研究保险几十年再来买保险，是否太苛刻？保险从其诞生之日起，就是按照人们普通生活和商业生活的模式构建起来的，按照一般民众的需求，承担投保群体生活中的风险，疾病保险同样如此。保险公司承保的重疾险，应当建立在社会普遍认识对疾病的认知和了解的基础上，与目前医学上认定的疾病概念和范畴保持一致，而非重新打造一个新的概念和范畴。毕竟不论通过定额方式还是补偿方式，保险就是为人们解除遭遇风险后对经济损失的补偿机制。

在本案中，被保险人在医院确诊患有肿瘤的情况下，不论采取手术还是放射治疗的方法，还是遵照医嘱使用药物进行保守治疗，都是医生和患者之间达成的治疗方案，其目的均是为了消除已经确诊的疾患。如果强调某种治疗方式能理赔，而其他方式不能理赔，这不是一种科学的保险条款的制定方法，有违医学、有违投保人的投保初衷。因此，既然保险产品是根据大众需求设计和厘定费率的，虽然保险公司排除治疗方式的条款具有费率厘定基础，其实际做法是将厘定肿瘤手术治疗风险的具体风险率（十年以上的全国数据）、厘定肿瘤放射治疗风险的具体风险率（十年以上的全国数据），以及药物保守治疗风险的具体风险率（十年以上的全国数据）进行综合考量，进而在保险产品中将药物保守治疗风险的具体风险率排除掉。但是，保险产品以及保险条款的设计应当根据投保群体需求进行，保险费率的制定也应当符合投保群体以及一般大众对特定保险产品的常识性期待。否则，保险公司应当说明该产品的费率厘定基础。但是这在保险实践中是不可能的，一方面，保险公司很难控制保险销售的全过程；另一方面，即使保险公司能够将保险费率的厘定基础向所有投保人进行说明，投保人的理解能力也很难达到理解复杂的精算原理的水平。

同时，保险经营是根据大数法则建立起来的，费率的厘定必须根据历史上的特定疾病的发生率和治愈率等大数据来进行，一般不会细分到使用哪种治疗方法的历史数据、大数据来具体厘定上百种重大疾病的各种治疗方法。因为，大数法则本身就是一个概数和概率，根据风险发生的概率来厘定风险发生率，来计算每个投保人需要缴纳多少保费，这样才能令风险发生后的补偿或理赔费用和其他费用保持平衡状态，不至于发生实际发生风险过大、收取保费不足而导致该产品无法经营下去的情形。

可见，如果保险产品设计脱离了上述的投保群体需求，在保险条款的概念使用以及文字表达上采取大众所不理解的疾病概念，追求尽量减少理赔支出，那么将违背保险产品的设计初衷，进而有违投保群体的期待，以至于引发争议频仍。

四、对保险公司保险条款2.2条的质疑

（一）重大疾病保险条款22..22条内容

本案中，保险条款约定的保险责任包括：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：轻症疾病保险金，若被保险人于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因经专科医生明确诊断罹患本附加险合同所列的轻症疾病（见9.5）的一种或多种，我们不承担该种轻症疾病的保险责任，该种轻症疾病的保险责任终止。

“若被保险人因意外伤害，或于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，经专科医生明确诊断初次罹患本附加险合同所列的轻症疾病的，我们将额外按本附加险合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。

“每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病的保险责任终止，若被保险人同时患有两种及两种以上轻症疾病的，针对每种轻症疾病将给付一次轻症疾病保险金；本附加险合同的轻症疾病保险金累计给付以五次为限，当累计次数达到五次时，本保险责任终止……

“轻症疾病豁免保险费，如被保险人因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，经专科医生明确诊断初次罹患本附加险合同所列的轻症疾病的，我们将豁免本附加险合同及主险合同自轻症疾病确诊之日起的续期保险费，本附加险合同继续有效。”

（二）保险条款22..22条约定的评析

第一，90天等待期内保险公司免责的约定属于免责部分，理应放在免责条款部分，并向投保人明确说明90天等待期保险公司免责的内容。

第二，90天等待期内，保险公司是收取投保人保费的，却以格式化条款方式单方面规定不承担责任，有违保险合同的双务属性。

第三，条款规定“轻症疾病保险金只给付一次，给付后该种轻症疾病的保险责任终止”，但并没有说明，“该种轻症疾病的保险责任终止”后续期保费或期内保费是否减额？因为保险的风险程度需要根据患病风险的发生率来预测，而费率就是根据预测风险率来厘定的，既然排除这种疾病风险，不承担保险责任，那么理应对期内已付保费中的属于该风险所承担的保费部分退还给投保人，而且在发生续期保费时，应当对上期保费减额后再收取。

第四，对“累计次数达到五次时，本保险责任终止”的约定，是主合同和附加保险合同全部终止，还是附加重大疾病保险合同终止？并不明确。

第五，“自轻症疾病确诊之日起的续期保险费”，确诊之日可能在保费期内，还不到支付续期保费之时，那么续期保费可以豁免，确诊之日起已经缴纳的期内保费是否可以退还？无法确认。

综上所述，本文认为，本案的二级法院的判断并没有根据保险的原理和《保险法》的规定，以及保险行业的惯例来判断，本案应当由保险公司理赔。《保险法》作为一部独立的部门法，是建立在保险原理基础上的，保险法律制度也是遵照符合保险原理的保险经营实践和惯例设置的，错误或不当援引《民法》以及《合同法》的基本原理容易导致《保险法》解释和适用的偏颇。同时，保险产品的设计、保险条款的约定内容以及保险费率的厘定基础，应当在遵照保险原理的基础上，与投保群体以及一般大众的常识性认知保持一致。