赵振燕，杨进刚，赵延延，王杨，许海燕，高晓津，钱杰，乔树宾，吴永健，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

尽管医疗技术在不断更新发展，但我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，特别是农村近几年来心血管病死亡率持续高于城市[1]。早期研究表明，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，缩短从症状发作到再灌注的时间，可降低死亡率或改善预后[2-3]。虽然缩短急性心肌梗死患者门-球时间（D-to-B）已引起重视[4]，但有关院前就诊延迟的研究较少。及时进行再灌注治疗不仅取决于就诊医院的水平，同时还取决于患者是否及时就诊。本研究应用中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究的数据，分析我国省级、市级和县级三个级别医院STEMI患者不同来院时间段的就诊情况，探讨延迟就诊的相关因素，为急性心肌梗死的紧急救治提供策略方向和依据。

1 资料与方法

研究对象：CAMI注册登记研究由我国31个省、自治区、直辖市具有代表性的107家医院参加，入选发病7天内的急性心肌梗死患者，急性心肌梗死的诊断采用第三次全球心肌梗死通用定义[5]，本研究通过中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会审批。自2013-01-01至2014-09-30，CAMI注册登记研究共登记25 863例患者，其中18 744例为STEMI患者。本研究排除了自发病至来院时间缺失的208例患者，共纳入18 536例患者（图1）。

图1 纳入患者流程图

分组和定义：按照症状发作至医院就诊时间（以下统称为来院就诊时间）分为＜3 h（4 483例）、3～6 h（4 940例）、6～12 h（3 079例）、12～24 h（1 916例）、≥24 h（4 118例）5个时间段进行分析比较。急救医疗服务系统被定义为应用救护车就诊[6]。延迟就诊定义为来院就诊时间≥12 h，＜12 h为及时就诊。发病程度分为剧烈难忍、不剧烈难忍（包括疼痛轻微）。目前吸烟指最近1个月内仍在吸烟。

统计学方法：所有数据用SPSS 23.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用百分比或者率表示，计量资料的比较采用两独立样本的t检验或者秩和检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法。多因素Logistic回归分析用于确定延迟就诊的独立预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

总人群基本资料和不同时间段就诊患者基线特征（表1）：18 536例STEMI患者平均年龄（61.97±12.46）岁，男性患者占76.4%（14 159/18 536）。统计24 h内来院的中位时间为234 （120，430）min。延迟就诊患者占32.6%（6 034/18 536）。来院就诊时间＜3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h、≥24 h 的患者分别占24.2%、26.7%、16.6%、10.3%、22.2%。从不同来院就诊时间段看，随着来院就诊时间的延长，年龄有增大趋势，无医疗保险、独自居住和文化水平低、killip心功能分级≥2级、保守治疗、死亡的比例有增加趋势，而男性患者、农村居住、早发冠心病、既往心肌梗死病史、使用急救医疗服务比例有下降趋势（P均＜0.001）。肥胖、高血压、目前吸烟、慢性阻塞性肺病史、既往冠状动脉旁路移植术史、既往冠状动脉介入治疗、持续胸痛、严重呼吸困难或晕厥在不同来院就诊时间段虽有差异（P均＜0.05），但分布无规律可循。糖尿病患者比例和脑卒中史在5个来院就诊时间段中差异无统计学意义。

表1 不同时间段就诊患者临床基线特征比较[例(%)]

不同级别医院患者来院就诊方式情况（图2）：不论医院级别情况如何，患者以自行就诊为主61.8%（11 450/18 536），急救医疗服务系统使用率较低，仅10.8%（2 010/18 536）。不同级别医院患者就诊方式不同（P＜0.001）。在县级医院，自行就诊患者比例最高，占73.3%（1 807/2 465），省级医院外院转诊的比例最高，占33.9%（2 148/6 343）。

不同级别医院患者来院时间分布情况（图3）：不同级别医院患者来院就诊时间有差异（P＜0.001）。从总体看，患者以＜3 h（24.2%，4 483例）、3～6 h（26.7%，4 940例）和≥24 h（22.2%，4 118例）3个时间段来院就诊多。在＜3 h时间段，从省级到县级，就诊比例呈上升趋势（20.3% vs.24.6% vs.32.8%），而在3～6 h和6～12 h时间段，从省级到县级，就诊比例有下降趋势（27.8% vs.26.5% vs.24.3%）和（20.1% vs.15.5% vs.12.0%）。12～24 h时间段，三个级别医院的就诊比例类似（10.2% vs.10.4% vs.10.2%）。在≥24 h时间段，三个级别医院的就诊比例无规律可循（21.5% vs.23.1% vs.20.6%）。

图2 不同级别医院患者来院就诊方式分布图

图3 不同级别医院患者来院时间分布图

延迟就诊时间的多因素Logstic回归分析（表2）：对就诊时间可能产生影响的因素如年龄、医疗保险、文化水平（小学/文盲）、农村居住、使用急救服务医疗系统、持续胸痛症状以及两者之间有统计学差异的因素（性别、是否独居、慢性阻塞性肺病史、高血压、高脂血症、目前吸烟、既往心肌梗死病史、早发冠心病家族史、发病程度）进行多因素Logistic回归分析，在校正了独居、性别、农村居住、持续胸痛症状、严重呼吸困难和晕厥、慢性阻塞性肺病史、高血压变量后，发现，无医疗保险（自费就诊）、年龄大、文化水平低、目前吸烟是患者延迟就诊的危险因素，但患者既往有高脂血症、既往心肌梗死病史、早发冠心病家族史、发病程度（剧烈难忍）和使用急救服务医疗系统，可促使患者尽早就诊。在单因素分析中，有持续胸痛症状和严重呼吸困难、晕厥可促使患者及早就诊（P＜0.05），但多因素分析后不再是延迟就诊的相关因素。

表2 ST段抬高型心肌梗死患者延迟就诊时间的多因素Logistic回归分析

3 讨论

众所周知，对STEMI患者的救治原则首要的是尽快恢复心肌的血流灌注。总缺血时间越长，预后越差。既往研究多是强调缩短门-球时间，忽略症状发作至就诊时间。本研究发现如下：在不同级别医院不同来院就诊时间段，就诊情况存在差异，患者延迟就诊比例高，占32.6%。在来院就诊方式中，多以自行就诊为主。年龄大，患者无医疗保险（自费就诊）、文化水平（小学/文盲）低、目前吸烟是患者延迟就诊的危险因素，但患者既往有高脂血症、心肌梗死病史、早发冠心病家族史、发病程度（剧烈难忍）和使用急救服务医疗系统，可促使患者尽早就诊。

考虑到STEMI患者冠状动脉再灌注的时效性，缩短此类患者寻求医疗服务的持续时间一直是临床医师和政府医疗决策者关注的重点。本研究发现，3 h内就诊患者占24.2%，3～6 h就诊患者占26.6%，也就是说有近一半的患者在6 h后就诊，12 h后就诊的比例为32.5%。来院24 h内患者的中位时间为234 min。在西方国家，STEMI患者来院就诊平均时间为2 h[7-8]。急性冠状动脉事件全球注册研究（GRACE）的报告[8]表明，西方人群在2 h内就诊的比例高达29.0%～50.6%。美国国家心肌梗死注册研究报道[9]，45.5%的患者来院就诊时间为2 h，12 h后就诊为8.7%。这些均表明我国来院就诊时间远高于西方国家。来院就诊时间的延长会削弱STEMI患者再灌注治疗益处，同时本研究也证实，随着就诊时间的延长，院内死亡率呈上升趋势（P＜0.001），在以STEMI患者为主的中国来说，如何缩短就诊时间显得尤为重要。本研究在延迟就诊多因素分析中也发现使用急救医疗服务系统可促使患者及时就诊。在中国，不论医院级别情况如何，患者多以自行就诊为主（61.8%），使用急救医疗服务系统较低（10.7%），与其他国家相比，还存在很大差距，这在既往的报道中已有阐述[6]。本研究中，在＜3 h来院就诊患者中急救医疗服务使用比例最高（16.8%），使用急救医疗服务系统可加快患者救治过程，缩短来院就诊时间，故而早期心肌梗死指南就推荐在出现可疑心肌梗死症状时尽快使用急救医疗服务系统[10]。STEMI是一种急性疾病，需在最近的医院寻求诊疗，即使在农村地区，急性心肌梗死患者也可以在相对较短的时间内到达最近的县医院接受治疗，省级医院虽配备了更好的医疗设施和技术水平，但由于距离和交通因素的影响，来院就诊的时间可能会延长[11]，虽然本研究未发现省级医院就诊是延迟就诊的独立危险因素，但农村居住患者在3 h内来院就诊比例更高。此外，对于延迟就诊的相关因素与国外研究报道总体上相类似。在GRACE研究[8]中也发现，在症状发作后2 h内寻求诊疗的人明显更年轻，男性患者、且有心肌梗死病史或曾接受过经皮冠状动脉介入治疗，从未吸烟，也无糖尿病或高血压病史，并有救护车送至医院。不难理解，既往有高脂血症、心肌梗死史、早发冠心病家族史、发病程度（剧烈难忍）的患者往往更意识到心肌梗死带来的后果或及早再灌注治疗的益处，所以，在治疗上会更重视，会及早就医。对于目前吸烟是延迟就诊的原因，文献报道，吸烟的患者更容易合并其他疾病，症状可能更加非特异性，不吸烟的患者更容易尽快就诊[8,12]。在所有急性心肌梗死患者中，年龄的增加和延迟就诊独立相关。文献报道，老年人患者可能会比其他人更大程度地延迟就医，因为他们在就医、财务问题、心肌梗死非典型症状的发生率更高[8,12-13]。因此，针对老年患者的教育干预措施包括加强对急性心肌梗死非典型症状的宣教可能会缩短这些高危患者的延迟就诊时间。患者文化水平低（小学/文盲），往往对症状和疾病的严重性缺乏了解，意识不到STEMI的风险，因而就诊时间可能会延迟。考虑到中国的国情，患者无医疗保险自费就诊，很大程度上制约患者就诊的意愿，并且不仅仅表现在急性心肌梗死这个病种上，这些与ChinaPEACE研究报道类似[11,14]。当然，我们延迟就诊的因素与国内外的研究报道也有不同的地方[8-9]，如GRACE注册研究，糖尿病患者可能是患者延迟就诊的危险因素，因为这些患者往往症状不典型，这些可能与我们纳入的变量不同有关。

我们的研究表明，加强对公众心肌梗死一级预防的宣教和认识STEMI早期再灌注治疗的重要性，以及提高对STEMI非典型症状的认识等方面需付出更多努力；同时需加强医疗资助或医疗保险，以减少STEMI患者寻求治疗方面的延误，改善预后。

本研究存在一定局限性。首先，入选的患者未必准确确定急性症状发作的实际时间；其次，未纳入急性心肌梗死症状发作后在院外死亡的患者，他们就诊情况尚不清楚。最后，CAMI注册登记研究部分病例存在完整性问题，由于数量较小，对整体趋势的估计影响不大。