刘智娜 白延平

股骨粗隆间骨折是指骨折发生部位位于股骨颈基底或小粗隆以上的骨折类型，在股骨近端骨折类型中占半数以上，是一种常见的髋部骨折，65岁以上患者占总发病量的90%[1,2]。临床治疗该疾病可选用非手术治疗与手术治疗两种方案，然而非手术治疗多易引发并发症，预后差，故尽早行手术治疗是目前主要的治疗手段[3]。对于手术麻醉方式的选择，常规采用全麻或椎管内麻醉，由于大部分患者高龄，腰椎多发生退行性变，故临床中采用全麻方式更多[4]。但该类患者通常存在出血风险，术中血流动力学参数难以控制，同时合并多器官疾病，全身麻醉风险高，且常会导致术后认知功能障碍，苏醒延迟等[5,6]。腰丛-坐骨神经阻滞是指使用局部麻醉药物阻滞腰丛及坐骨神经支配区域，是诸多神经阻滞麻醉方法中的一种，有研究报道腰丛-坐骨神经阻滞能减轻患者紧张情绪，对患者循环系统影响小[7]。但对腰丛-坐骨神经阻滞对患者术后认知功能影响的报道笔者所见较少。S100β属于S100酸性钙结合蛋白亚基，由神经胶质细胞合成和分泌，研究认为其与神经认知行为损伤有密切联系，是中枢神经系统损伤的特异性标志[8]。边步荣等[9]认为S100β蛋白水平能预测术后认知功能障碍发生情况。脑源性神经营养因子(BDNF)是一种在中枢神经系统中产生的蛋白因子，能作用于神经元，起到促进生长，存活的作用，李静等[10]认为其血清浓度能反映患者围手术期焦虑程度，与术后认知改变有一定联系。本研究探讨腰丛-坐骨神经阻滞对股骨粗隆间骨折患者血清S100β、BDNF的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月我院就诊的114例股骨粗隆间骨折患者，采用随机数字表分为观察组和对照组，每组57例。2组采用相同静脉全麻方案，观察组在全麻基础上予腰丛-坐骨神经阻滞。2组患者年龄、性别比等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线指标比较 n=57

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合AASO颁布的髋部骨折治疗实践指南中对于股骨粗隆间骨折的诊断标准[11]；②符合股骨粗隆间手术治疗适应证；③ASA评级Ⅰ～Ⅲ级；④患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①排除血液系统疾病、肝肾功能不全、甲状腺功能疾病、慢性呼吸系统疾病的患者；②排除神经阻滞药物过敏患者；③排除治疗依从性差患者，以及合并精神症状患者。

1.3 干预方法

1.3.1 2组患者入院后行常规抽血检查，X线检查等，予镇痛止血等常规治疗，确诊后均入手术室行手术治疗，入室后予常规术中监护，包括心电图，血氧饱和度监测、无创血压等，予面罩通气3～5 L/min吸氧，同时开放静脉通道，予乳酸钠林格氏液滴入，行桡动脉穿刺术，留置动脉穿刺软管连接有创动脉血压检测。

1.3.2 2组均采用丙泊酚TCI模式下4 ng/ml，舒芬太尼注射液5 μg/kg，顺式阿曲库铵2 mg/kg诱导麻醉，后予面罩通气3～5 L/min吸氧，充分吸氧后进口插入气管导管，连接呼吸机。麻醉诱导成功后行手术治疗，术中予丙泊酚TCI模式2 ng/ml泵入，瑞芬太尼TCI模式4 ng/ml泵入，维持麻醉。

1.3.3 观察组在此基础上行腰丛-坐骨神经阻滞，方法：取髂脊水平连线，与棘突旁4～5 cm处交点，在B超引导下以16 G穿刺针穿刺，穿刺角度45°～60°，穿刺深度2～3 cm，当产生股四头肌收缩或髌骨“跳跃征”时，观察超声图像并回抽无血或脑脊液，则确定腰丛位置，予10 g/L利多卡因10 ml+4 g/L罗哌卡因35 ml混合液缓慢注射；再取股骨大转子予髂后上棘连线，中点处向上5 cm穿刺，当产生足背伸或腓肠肌收缩时，观察超声图像并回抽无血或脑脊液，则确定坐骨神经位置，予10 g/L利多卡因10 ml+4 g/L罗哌卡因15 ml混合液缓慢注射。

1.4 观察指标

1.4.1 比较2组患者不同时刻血流动力学参数及镇静评分(OAA/S评分)：①比较2组患者麻醉前(T0)，手术开始时(T1)，手术30 min时(T2)，手术后30 min(T3)不同时刻平均动脉血压(MAP)以及心率(HR)变化。②比较麻醉前(T0)，手术后30 min(T3)时刻患者镇静评分(OAA/S评分)，评分标准如下：完全清醒，对答反应正常，5分；对答反应迟钝，4分；正常对答无反应，反复大声呼名有应答，3分；对反复大声呼名无应答，轻拍身体时有反应，2分；对反复大声呼名无应答，对伤害性刺激有应答，1分。

1.4.2 比较2组患者围手术期不良反应发生情况：统计围手术期不良反应(出血、术后恶心呕吐、术后认知功能障碍)发生例数，计算发生率。

1.4.3 比较2组患者麻醉前后S100β表达水平：抽取2组患者麻醉前(T0)和手术后30 min(T3)血液10 ml，离心后取上清液，用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清S100β表达情况。检测试剂盒购于R&D公司。

1.4.4 比较2组患者麻醉前后BDNF表达水平：抽取2组患者麻醉前(T0)和手术后30 min(T3)血液10 ml，离心后取上清液，用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清BDNF表达情况。检测试剂盒购于R&D公司。

2 结果

2.1 2组患者不同时刻MAP和HR比较 2组患者T0时刻MAP差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时刻较T0时刻明显下降，且T1、T2、T3时刻研究组血流动力学参数较对照组明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别MAP(mm Hg)T0T1T2T3HR(mmol/L)T0T1T2T3研究组72.51±2.2767.66±2.52*#65.23±2.46*#66.17±2.57*#75.32±1.4874.56±1.33*#74.45±1.40*#74.12±1.28*#对照组76.37±1.9859.30±2.11*55.32±2.30*51.55±2.38*66.52±1.3760.12±1.0960.01±1.36*60.52±1.66*组间F=98.874,P<0.01F=296.69,P<0.01时点间F=200.55,P<0.01F=413.25,P<0.01组间·时点间F=157.36,P<0.01F=223.33,P<0.01

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组患者不同时刻镇静评分(OAA/S评分)比较 T0时刻2组患者OAA/S评分差异无统计学意义(P>0.05)；T3时刻2组患者OAA/S评分均明显下降，且观察组OAA/S评分较对照组明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时刻镇静评分(OAA/S评分)比较 n=57,分,

2.3 2组患者麻醉前后S100β表达水平比较 T0时刻2组患者血清S100β表达水平差异无统计学意义(P>0.05)；T3时刻2组患者S100β表达水平较T0时刻明显升高，且观察组S100β表达水平较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别T0T3t值P值观察组106.25±3.20163.65±1.20126.803<0.001对照组106.23±3.15234.21±0.15306.392<0.001t 值0.034440.502P值0.973<0.01

2.4 2组患者麻醉前后BDNF表达水平比较 T0时刻2组患者血清BDNF表达水平差异无统计学意义(P>0.05)；T3时刻2组患者BDNF表达水平较T0时刻均明显下降，且观察组BDNF表达水平较对照组明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别T0T3t值P值观察组646.25±7.20423.65±1.20230.240<0.01对照组646.23±8.15284.21±0.15335.304<0.01t值0.01475.622P值0.989<0.01

2.5 2组患者围手术期不良反应比较 观察组患者围手术期总不良反应发生率为21.05%明显低于对照组患者的38.60%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者不良反应比较 n=57，例(%)

3 讨论

股骨粗隆间骨折常因髋部直接或间接暴力作用产生，常发生于高龄人群，跌倒后大转子着地，横向力作用于转子间，或因间接暴力导致转子粗隆间成角而导致骨折，骨折多呈粉碎性骨折，部分病患伴有骨质疏松，易形成骨缺损[12]。临床治疗股骨粗隆间骨折常采用保守治疗与手术治疗的方式，因多数高龄患者合并心脑血管疾病、内分泌系统疾病等，长期保守治疗易致压疮，肺部感染等危险并发展，故临床治疗以手术治疗为主[1]。手术麻醉方式多选择全身麻醉，但研究认为高龄患者行全麻时易出现术后认知功能障碍，苏醒延迟等并发症，同时全身麻醉会改变患者血流动力学参数，对已有心血管系统疾病、内分泌系统疾病、肾功能损伤的患者会造成二次打击，不利于术后康复[13,14]。 乐婷等[2]认为股骨粗隆间骨折患者麻醉方式选择腰丛-坐骨神经神经阻滞联合全身麻醉较传统麻醉方式能更好控制围手术期心率，动脉血液等血流动力学参数，麻醉术后不良反应发生率较传统方法也有所减少，且术后警觉及镇静评分(OAA/S评分)较传统全麻有所改善，能避免术后认知障碍的发生。

本研究结果显示，T0时刻2组患者血流动力学参数及OAA/S评分无明显差异(P>0.05)；T1、T2、T3时刻2组血流动力学参数、OAA/S评分T0时刻明显下降，且T1、T2、T3时刻观察组血流动力学参数较对照组明显上升，观察组OAA/S评分较对照组明显上升(P<0.05)；观察组围手术期不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。显示腰丛-坐骨神经神经阻滞联合全身麻醉较传统麻醉方式能更好控制血流动力学参数稳定，能减少围手术期不良反应发生率，且对术后认知功能改变影响更小。

其原因：(1)腰丛-坐骨神经阻滞属于外周神经阻滞，主要作用于外周神经纤维，范围局限且作用部位明确，较全身麻醉通常无明显的交感神经阻滞作用，从而不会导致呼吸系统、循环系统兴奋性下降，故有效控制了呼吸抑制，术中血流动力学参数变化等发生的可能性。(2)局部神经阻滞对胃肠道血管影响减少，较全身麻醉胃肠道血流灌注增加，降低了术后恶心呕吐等不良反应发生的可能性

S100β是一种广泛分布于脑组织内的，由神经胶质细胞和施万细胞分泌的标记蛋白，能作用于神经细胞膜，起到维持神经细胞内外钙稳态的作用，还能促进中枢系统胶质细胞分化[15]。S100β与脑组织损伤有直接联系，当神经胶质细胞受损时血清S100β表达水平随之上升，岳明明等[16]研究指出S100β蛋白水平能够预测术后认知障碍的发生。BDNF属于神经营养因子，能够促进神经元修复及再生，通常认为与学习，认知等过程有关[17,18]。有报道指出BDNF能促进缺血后神经元的存活与修复，故可认为BDNF与术后认知功能障碍发生有一定联系[19]。

本研究对比了2组患者麻醉前后血清S100β、BDNF表达水平，以从分子角度分析腰丛-坐骨神经阻滞联合全麻对术后认知功能的影响。本研究结果显示：麻醉前2组患者血清S100β、BDNF表达水平无明显差异，麻醉后2组患者S100β表达水平较前明显升高，且观察组S100β表达水平较对照组明显下降(P<0.05)，麻醉后2组患者BDNF表达水平较麻醉前均明显下降，且观察组BDNF表达水平较对照组明显上升(P<0.05)。

腰丛-坐骨神经阻滞对股骨粗隆间骨折患者S100β、BDNF表达水平的影响原因，我们认为有如下几个方面：(1)腰丛-坐骨神经阻滞属于外周神经阻滞，无交感神经抑制作用，对血压，心率等影响小，能为大脑提供充足的血流灌注，减少了脑组织缺血发生的可能性，故减少了神经细胞及神经胶质细胞的损伤，导致S100β、BDNF表达水平，较对照组更接近生理水平，同时丰富的组织血流灌注也有利于受损细胞的修复，促进了BDNF分泌，导致观察组BDNF水平较对照组明显上升；(2)腰丛-坐骨神经阻滞采用的局部麻醉药通常直接经肝肾代谢，不能透过血脑屏障进入脑组织，故对脑神经抑制减少，复合麻醉的选择也降低了全麻药物的使用剂量，即减少了透过血脑屏障进入中枢神经系统的全麻药物剂量，从而降低了全麻药物对中枢神经系统的损伤，减少了术后认知功能障碍的发生率。

综上所述，股骨粗隆间骨折患者采用腰丛-坐骨神经阻滞较传统麻醉麻醉效果更好，围术期更安全，能降低术后S100β表达水平，升高术后BDNF表达水平，改善术后不良反应。