凡丽华 刘征 周艳 王靖云 张丽君

脓毒症属于感染性全身炎性反应综合征(SIRS)，是常见危重急症之一，尽管现阶段临床监护措施及诊疗技术较为完善，但该疾病病死率仍居高不下，其中严重脓毒症及脓毒症休克是重症监护室患者死亡的主要病因[1，2]。早期确诊并及时给予有效治疗是减少脓毒症患者死亡的重要手段。降钙素原(procalcitonin，PCT)是临床诊断细菌性感染疾病的敏感指标之一，其血浆浓度和炎症活性程度呈正相关[3]。巨噬细胞移动抑制因子(migration inhibitory factor，MIF)在炎性因子产生及释放中的调节作用显著，所以在炎症影响下，血浆MIF浓度也有不同程度的升高现象，因此在脓毒症诊治过程中血浆PCT、MIF浓度具有重要检测意义[4]。本文选取80例脓毒症患者与25例健康人群作为研究对象，分析PCT及MIF水平在脓毒症患者诊断、分级与预后评估中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年1月我院收治的221例脓毒症患者为观察组，另选取同期常规体检的107例健康人群为对照组。观察组：男131例，女90例；年龄18～80岁，平均年龄(59.82±3.14)岁。对照组：男54例，女53例；年龄18～78岁，平均年龄(59.18±3.16)岁。其中观察组221例患者按照其疾病程度其分为脓毒症组(52例)，严重脓毒症组(123例)及脓毒症休克组(46例)。脓毒症组：男29例，女23例；年龄18～79岁，平均年龄(59.37±3.14)岁；严重脓毒症组：男70例，女53例；年龄19～79岁，平均年龄(59.45±3.11)岁；脓毒症休克组：男32例，女18例；年龄20～78岁，平均年龄(59.67±3.12)岁。并根据患者预后将221例脓毒症患者分为生存组(102例)和死亡组(119例)。生存组：男58例，女54例；年龄19～78岁，平均年龄(59.71±3.12)岁；死亡组：男63例，女56例；年龄20～78岁，平均年龄(59.37±3.18)岁。各组研究对象的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组均在确诊24 h内标本采集，对照组体检当天标本采集。采用EDTA抗凝管对患者外周静脉血，血液样本低速离心，分离血清后保存于-80℃环境下。采用电化学发光免疫分析(ECLIA)对患者血清PCT浓度进行检测；采用酶联免疫吸附测定(ELISA)对患者MIF浓度进行测定。ECLIA法试剂盒由德国Brahms公司提供，ELISA法试剂盒由美国R&D公司提供。

1.3 PCT及MIF水平不同分层方法 根据血清中PCT及MIF的最佳诊断临界值，将血清中PCT浓度>1.600 ng/ml时为PCT(+)组、<1.600 ng/ml时为PCT(-)组；当血清中MIF浓度水平>39.5 ng/ml时为MIF(+)组、<39.5 ng/ml时为MIF(-)组。

2 结果

2.1 脓毒症患者基本资料情况 记录患者30 d的生存情况，其中死亡119例(53.8%)，生存102例(46.2%)。其中脓毒症休克组占死亡人数比例最高，为69.6%，且脓毒症患者不同疾病危重程度与患者预后差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 脓毒症患者基本资料情况 例(%)

2.2 脓毒症患者血清中PCT和MIF的诊断价值

2.2.1 脓毒症患者与健康人群血清PCT和MIF水平比较 观察组血清PCT水平、MIF水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别PCTMIF观察组(n=221)4.686±0.09750.68±1.940对照组(n=107)1.386±0.25328.96±1.222t值14.827.446P值<0.0001<0.0001

2.2.2 血清中PCT和MIF的ROC曲线：PCT预测脓毒症诊断的曲线下面积(AUC)为0.870(P<0.001)。PCT的最佳诊断临界值为1.600 ng/ml，其中诊断敏感度为96.4%，诊断特异性为82.2%。MIF预测脓毒症诊断的曲线下面积(AUC)为0.865(P<0.01)。MIF的最佳诊断临界点为39.5 ng/ml，其中诊断敏感度为89.1%，诊断特异性为79.4%。但当二者联合诊断脓毒症时。ROC曲线下面积约为0.951，诊断敏感度为92.3%，诊断特异性为90.7%。见图1。

图1 PCT和MIF对脓毒症患者的诊断ROC曲线

2.3 血清中PCT和MIF水平与脓毒症患者疾病危重分层的相关性分析

2.3.1 脓毒症不同分层患者血清PCT和MIF水平比较：严重脓毒症组及脓毒症休克组PCT水平高于脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)；且脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒症休克组MIF水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3.2 血清中PCT和MIF水平分级和不同脓毒症疾病分层的相关性分析:PCT及MIF不同水平分级与脓毒症患者的不同分层显著相关(P<0.01)。PCT及MIF均阳性在全部脓毒症患者中所占比例最高，为57.0%；而脓毒症休克组中PCT(+)/MIF(+)所占比例在脓毒症不同分层患者中占比最高，为78.3%；脓毒症组中PCT(-)/MIF(-)所占比例在脓毒症不同分层患者中所占比例最高，为30.8%。见表4。

组别 PCTMIF脓毒症组(n=52) 2.64±0.0548.46±1.58严重脓毒症组(n=123)4.93±0.2857.32±1.84脓毒症休克组(n=46)8.12±0.4760.42±1.35F值 215.94557.744P值 0.0010.004

表4 血清中PCT和MIF水平分级与脓毒症患者疾病分层的相关性分析 例(%)

2.4 血清中PCT和MIF水平与脓毒症患者预后的相关性分析

2.4.1 脓毒症不同预后患者血清PCT和MIF水平比较:生存组、死亡组PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但生存组的MIF水平显著低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.4.2 血清中PCT和MIF水平分级与脓毒症患者不同预后相关性分析:PCT(+)/MIF(+)在脓毒症患者生存组及死亡组中所占比例均最高，分别为42.9%和73.5%。PCT及MIF不同水平分级与脓毒症患者的预后显著相关(P<0.0001)。见表6。

组别PCTMIF生存组(n=119)3.74±0.1245.68±5.25死亡组(n=102)5.83±0.8562.57±4.75t值1.0431.966P值0.1410.044

表6 血清中PCT及MIF不同水平分级与脓毒症患者不同预后相关性分析 例(%)

3 讨论

脓毒症多发生在严重创伤、严重烧伤、外科大手术后及休克患者中，若不能及时给予有效救治，可导致脓毒性休克或多器官功能衰竭，是重症监护室患者死亡的首要病因[5,6]。根据流行病学调查结果，全球每年有脓毒症患者3 150万例次，严重脓毒症患者1 940万例次，对27个发达国家的相关研究展开荟萃分析，得出脓毒症的病死率为17%，严重脓毒症的病死率为26%[7,8]。有研究资料表明，严重脓毒症及脓毒症休克进入重症监护室后最初6 h诊断延误与其死亡有直接关系[9]。且脓毒症的临床死亡率高，从脓毒症发展至脓毒症休克仅需24 h，脓毒症患者典型的三联征为发热、心动过速及呼吸加快，不具典型性，因此诊断及治疗延误现象也是影响其预后的关键因素。本研究纳入221例脓毒症不同疾病分层的患者，期望能够寻找新的诊断及评估脓毒症患者预后的因子，为早期预测脓毒症及疾病分层提供指导，有效提高脓毒症患者的生存率，具有重要临床意义。

目前，临床主要以C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数、脑利尿钠肽、D-二聚体、白介素-6等为脓毒症生物标记物，在脓毒症诊断及病情评估中的应用价值较高，但存在病原微生物培养时间长、阳性检出率低等缺点，且在评估脓毒症患者预后方面临床价值一般[10,11]。现阶段，随着医疗水平上升，科学技术不断发展，更多生物标记物被用于脓毒症诊断、疾病危重分层及预后评估中，且取得了更为理想的效果。PCT是降钙素的前提，属于糖蛋白的一种，由116个氨基酸组成，主要反映全身炎症活跃程度，健康人群血清中的含量极低，但在严重感染、全炎性反应、多器官功能衰竭及脓毒症发生时，PCT浓度均可见明显增加现象，所以在病毒感染及细菌感染鉴别诊断中的应用价值显著[12，13]。MIF是 SIRS发生及发展中的关键介质，由115个氨基酸组成，在多器官组织中均存在，且参与多种疾病的病理病变过程，是一种多效能蛋白分子，具有细胞因子、神经内分泌激素及酶的特性，能够抑制巨噬细胞游走，促进巨噬细胞在炎症局部激活，并促进了IL-1、IL-8、TNF-α等细胞因子分泌，在机体炎性反应中的参与积极性高，所以在脓毒症患者中积极测定其浓度，对患者诊治有重要的参考价值[14]。

本研究评估PCT及MIF对脓毒症患者的诊断，疾病分层及预后价值。本研究结果显示，观察组PCT及MIF浓度显著高于对照组(P<0.05)，说明在脓毒症诊断中PCT及MIF浓度的临床意义较大。对两种因子的ROC曲线分析发现，PCT及MIF单独诊断时，均具有较好的诊断预测价值，但两者的诊断特异性较差限制了预测的准确性。当血清中PCT及MIF联合诊断时，不仅能有效提高脓毒症的诊断效能，更能有效增加诊断的准确性。此外，严重脓毒症组及脓毒症休克组PCT及MIF水平显著高于脓毒症组(P<0.05)，说明两种因子在脓毒症病情危重分层中的临床价值也较高。赵倩等[15]研究中，重点对降钙素原在脓毒症患者病情及预后评估中的价值进行了分析，结果证实PCT值能够准确评估患者病情，且PCT水平与患者的病程呈正相关。与本研究一致。逯峰等[16]的大鼠实验研究表明，在脓毒症大鼠实施盲肠结扎穿孔法(cecal ligation plus puncture，CLP)建立严重腹腔感染模型后6 h，大鼠血清中MIF水平已经明显上升，说明脓毒症大鼠炎性反应在炎症感染6 h内就已经发生。这些研究结果提示PCT与MIF对脓毒症疾病严重程度分层具有重要的参考价值。然而，本研究结果发现PCT水平在脓毒症患者不同预后中无显著差异(P>0.05)，提示PCT浓度不能准确的预测脓毒症患者的死亡结局，所以对脓毒症患者预后的评估需要效能更高的生物学指标。但生存组中MIF水平显著低于死亡组，这可能是由于细菌感染能刺激MIF分泌，但应激反应对MIF分泌也有激活作用，巨噬细胞被激活后MIF能够大量分泌[17，18]。程圆圆等[19]也报道了PCT及MIF对脓毒症患者的诊断、疾病分层及预后的临床价值。但本研究纳入了更多的脓毒症样本与健康对照组，更能说明PCT和MIF在脓毒症患者中的临床意义。此外，本研究首次评估了PCT及MIF不同水平的分级与脓毒症疾病严重程度及预后之间的相关性，表明PCT(+)/MIF(+)与脓毒症疾病严重程度分层及患者预后具有一定相关性。

综上所述，在脓毒症诊治过程中，可将PCT、MIF联合测定，不仅能够快速识别与诊断脓毒症，还能对其病情分层进行明确分级，准确评估其预后，为临床治疗方案的制定提供重要资料，且PCT、MIF检测经济性高、方便快捷、可重复性强，可在临床进一步推广。