陈校丹 金小英

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是妇科常见、对生育功能危害严重并且治疗效果较差的宫腔疾病[1]。其发病原因在于子宫内膜基底层损伤、子宫内膜异常增生修复、子宫肌壁间相互粘连，导致宫腔部分或完全封闭，是较常见的人工流产术后并发症之一，也是导致人工流产术后女性不孕的常见因素。随着人工流产率增加，宫腔粘连的发生率也随之增加[2]。临床中一般实施宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）进行治疗，虽有一定的治疗效果，但术后常出现粘连复发现象。因此，有效预防术后粘连复发的措施显得尤为重要[3]。本研究比较了两种不同方式预防TCRA后粘连复发的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年12月在本院行TCRA联合人工周期修复内膜2周期后的IUA患者296例，均有再生育要求，既往无重大疾病，无妊娠及手术禁忌证。其中156例术中采用Cook球囊预防术后粘连复发（A组），140例术中采用透明质酸钠治疗预防术后粘连复发（B组）。两组患者年龄、孕次、进宫腔操作次数和人工流产清宫次数等比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法 A组患者实施TCRA+同时放置Cook球囊（美国库克公司，型号：J-BUS-253000）5～7d后取出+术后人工周期修复内膜2周期，其中Ⅰ～Ⅱ级（轻中度）患者于术后5d拔除球囊，Ⅲ级（重度）患者于术后1周拔出球囊。宫腔粘连严重程度分级以美国生殖协会宫腔粘连评分标准为依据：（1）宫腔粘连范围：＜1/3为1分，1/3～2/3为2分，＞2/3为4分；（2）粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分；（3）月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为 4分。3项总分相加，1～4分为Ⅰ级（轻度）、5～8分为Ⅱ级（中度）、9～12分为Ⅲ级（重度）。B组患者实施TCRA+同时宫腔内注射透明质酸钠（上海昊海生物科技股份有限公司，批号：1706091，规格：3ml/支）+术后人工周期修复内膜2周期。两组宫腔粘连分离手术方式均以宫腔镜下微型剪刀机械分离为主，严重难分离处汽化电切处理。人工周期方案均为术后当天开始使用补佳乐（法国 DELPHARM Lille S.A.S 公司，批号：504C，规格：1mg/片），2mg/次，2 次/d，口服 21d；补佳乐用药第12天开始联合使用地屈孕酮（荷兰Abbott Healthcare Products B.V，批号：359800，规格：10mg/片），10mg/次，2次/d，口服10d。术后2次人工周期后行二次宫腔镜探查。

1.3 观察指标 术后2次人工周期后二次宫腔镜复查，比较其粘连复发情况、月经量、子宫内膜恢复时间等指标。其中子宫内膜恢复标准为：经阴道超声检测，子宫内膜厚度达到8～10mm。

疗效评价标准[4]：（1）治愈：宫腔形态基本正常，粘连完全分离或粘连不明显，月经量基本恢复正常；（2）好转：宫腔较术前增大，粘连轻微，对宫腔形态影响不大，月经量较前增加但未恢复至完全正常；（3）复发：宫腔大小及形态较前无明显改善，粘连仍较重，仍闭经或月经量较前无明显改变，甚至月经量较前减少。其中治愈和好转判定为治疗有效，复发为治疗无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后恢复情况比较 所有患者治疗后均恢复良好，月经量为（25.72±7.81）ml，子宫内膜恢复时间为（11.31±2.85）d。其中 B 组患者月经量明显多于 A组，子宫内膜恢复时间明显短于A组，差异均有统计学意义（均 P＜0.01），见表 2。

2.2 两组患者术后疗效及粘连复发情况比较 296例患者中，总有效率为 84.80%（251/296），粘连复发率为17.23%（51/296）。其中 101 例轻度患者总有效率为 100.00%（101/101），粘连复发率为 3.96%（4/101）；125 例中度患者总有效率为 83.20%（104/125），粘连复发率为21.60%（27/125）；70 例重度患者总有效率为 65.71%（46/70），粘连复发率为 28.57%（20/70）。B 组患者总有效率高于A组，粘连复发率低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。B组中度和重度患者总有效率均高于A组，B组重度患者粘连复发率低于A组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 3。

3 讨论

IUA是妇科常见的严重影响生育功能并且治疗效果较差的宫腔疾病。临床上多认为IUA与子宫内膜基底层损伤有关[5]，如引产后清宫术、人工流产术、胚胎停育后清宫术等宫腔操作对患者子宫均存在不同程度的损伤[6-7]，引发原因为妊娠期间子宫较为柔软，极易导致刮宫过度、子宫内膜基底层损伤现象，加上实施人工流产术及清宫术后患者机体缺乏雌激素[8]，导致子宫内膜较难修复，最终导致宫腔粘连现象的出现[9]。IUA可以导致闭经、不孕以及习惯性流产或者稽留流产，严重影响女性身心健康[4]。目前TCRA可作为IUA首选治疗手段，但术后常出现粘连复发现象。TCRA后有效预防粘连再次形成，修复子宫内膜，改善生殖预后，这是医患双方共同关注的焦点。

TCRA后宫腔粘连复发的预防措施比较多，术后辅助应用雌激素的治疗效果是肯定的。TCRA后同时使用雌激素和其他辅助措施时可有效改善月经[10]。雌激素可以通过促进子宫内膜功能层腺体以及间质的增生期改变，进而促进损伤内膜的修复，另外孕激素的及时使用可以拮抗单纯雌激素的刺激导致的持续性内膜增生，并可以促进子宫内膜向分泌期转化，维持正常的月经周期。本研究显示所有患者治疗后均恢复良好，月经量为（25.72±7.81）ml，子宫内膜恢复时间为（11.31±2.85）d。其中B组患者月经量明显多于A组，子宫内膜恢复时间明显短于A组，提示IUA患者行TCRA联合术后人工周期修复内膜2周期，手术后给予透明质酸钠宫腔注射或Cook球囊宫腔放置5～7d（放置时间根据粘连严重程度）预防治疗，均能充分分离宫腔创面，显著改善患者月经量，促进术后宫腔恢复，这与文献报道一致[11-12]，并且在术后给予透明质酸钠治疗效果略优于实施Cook球囊预防治疗。

TCRA后宫腔粘连复发的预防措施比较多，术后留置Cook球囊是目前临床常用的宫腔镜术后抗粘连方法之一，通过物理屏障作用将紧贴的子宫壁张开，预防再次粘连[13]。透明质酸钠凝胶，即透明质酸钠，又称玻璃酸钠，是一种糖胺聚糖，是细胞间质以及外基质的主要成分。利用其优越的承载能力，隔离手术创面，吸收创面渗出液，可促进创面愈合，有效预防TCRA后宫腔粘连复发[14]。本研究中两种方式治疗的总有效率为84.80%，其中轻、中、重度患者总有效率分别为 100.00%、83.20%、65.71%，这可能是由于中、重度患者子宫内膜基底层破坏严重，粘连切开后创面面积较大，导致有效率低于轻度患者。B组患者总有效率高于A组，粘连复发率低于A组，提示IUA患者行TCRA后给予透明质酸钠预防粘连复发的效果更加显著，这与文献报道相似[11-12，15]。Cook球囊为硅胶制模拟宫腔形态的三角形，充盈时不仅可以起压迫止血及屏障作用，还能支撑最易发生周围宫腔粘连的宫腔边缘，便于子宫内膜沿球囊表面生长[16]。球囊由于面积较大，能将宫腔创面充分分离开来，显著改善粘连现象，改善患者月经量，但球囊放置过久会压迫内膜，导致内膜血供受影响，从而影响增生修复，临床中一般在宫腔内短时间放置球囊改善粘连现象[16]。生物凝胶通过其抑制炎性细胞的激活和聚集的作用，可以减少创面渗出，局部止血，也能够抑制纤维细胞生成，减少瘢痕形成。研究报道生物胶类材料应用于宫腔手术后，对于降低IUA发生率及粘连复发严重程度均有积极作用[17]。研究表明轻中度IUA，周围残存子宫内膜较多，分离创面少，放置生物凝胶均能起到很好的阻断粘连创面黏附的作用[5]。重度IUA术后应用生物凝胶可以在有效时间形成屏障，隔离宫腔的同时减少瘢痕形成，同时刺激内膜生长，达到预防粘连的效果。

综上所述，IUA患者行TCRA术后给予透明质酸钠宫腔注射和Cook球囊宫腔放置5～7d均能显著改善患者月经量，促进术后宫腔恢复，其预防粘连复发效果均好，尤其是透明质酸钠治疗预防粘连复发的效果更加显著，值得临床推广。