徐晓昉 李昕

作为当前生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗的主流方案，长方案控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是指在患者接受治疗前1个周期的黄体中期接受促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）干预，以达到对垂体进行降调节的目的，之后再给予促性腺激素（gonadotrophin，Gn）使数个卵泡发生同步生长，最终获取数个优质卵母细胞[1]。在COH过程中，患者血清激素水平变化与妊娠结局之间的关系一直是学界研究的热点，其中又以调控黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的相关研究最多[2]。但以往学者们探讨的多是COH中某一时段LH的绝对值水平，具有一定局限性，故本研究选取宁波市镇海区人民医院2015年4月至2017年9月收治的127例接受长方案COH治疗的不孕症患者，探讨治疗过程中不同时间LH水平比值预测IVF-ET妊娠结局的价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 127例接受长方案COH治疗的不孕症患者，年龄 20～34（27.4±4.0）岁；不孕年限 12～46（36.3±18.3）个月。纳入标准：（1）卵巢储备能力正常，因输卵管因素或男方严重少弱精症而行IVF治疗的患者；（2）基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平＜10mIU/ml，年龄＜35 岁，18.1kg/m2＜BMI＜24.9kg/m2；（3）患者均接受短效GnRHa黄体中期垂体降调节长方案COH治疗；（4）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）合并例如输卵管积水等其他对胚胎着床有影响因素的患者；（2）合并宫腔粘连或子宫畸形；（3）子宫内膜异位症；（4）合并其他对研究结果产生影响的内分泌疾病患者。本研究经宁波市镇海区人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 本研究所有纳入患者均接受口服避孕药处理后黄体中期长方案IVF，具体为：患者入组后第1个周期口服避孕药，于第17天开始使用0.1mg短效GnRHa皮下注射（曲普瑞林，法国博福益普公司），连续注射7d后将剂量改为0.05mg，直至Gn前抽血检验LH＜5mIU/ml、FSH＜5mIU/ml和雌二醇（E2）＜30pg/ml。启用尿促卵泡素（商品名：丽申宝，丽珠制药有限公司），根据患者年龄、基础内分泌水平、窦卵泡数对剂量进行相应调整，于检查示3个优势卵泡直径≥18mm当晚，使用5 000～10 000IU人绒毛膜促性腺激素（hCG）进行肌肉注射，36h后行取卵术。术后根据患者情况行常规IVF，18h后对受精情况进行观察，体外培养72h进行胚胎移植。取卵术后至移植后14d，给予患者常规黄体酮肌肉注射，40mg/次，2次/d，移植后14d检测血清βhCG水平，阳性者进一步行B超确诊。

1.3 评价标准 所有患者均于自然月经第3天早晨8:00点抽取空腹静脉血测定基础激素水平，降调节后Gn前对FSH、LH、E2进行检测，早卵泡期（Gn使用后5d～卵泡直径≤14mm）和晚卵泡期（卵泡直径＞14mm）首日再次使用酶联免疫发光法对FSH、LH、E2进行检测，操作严格按照产品说明书进行。分别计算每例患者的 LH早卵泡期/LH启动前和 LH晚卵泡期/LH启动前比值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。验证数据正态分布性后，两原核（two pronuclear，2PN）受精率、种植率、临床妊娠率和早期流产率等计数资料使用百分比表示，进行χ2检验，获卵数等计量资料使用表示，两组间比较采用t检验。使用受试者工作特征曲线（ROC曲线）对灵敏度、特异度和约登指数进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LH早卵泡期/LH启动前对妊娠结局的预测价值 根据LH早卵泡期/LH启动前指标用于预测患者临床妊娠所绘制的 ROC 曲线图，其曲线下面积（AUC）为 0.558，P＜0.05，诊断阈值为 1.250，灵敏度 0.663，特异度 0.557，约登指数 0.220。见表 1、图 1。

表1 LH早卵泡期/LH启动前对妊娠结局的预测价值

2.2 LH晚卵泡期/LH启动前对妊娠结局的预测价值 根据LH晚卵泡期/LH启动前指标用于预测患者临床妊娠所绘制的ROC 曲线图，AUC 为 0.682，P＜0.01，诊断阈值为1.000，灵敏度 0.724，特异度 0.687，约登指数 0.411。见表 2、图 2。

图1 LH早卵泡期/LH启动前预测妊娠结局的ROC曲线

表2 LH晚卵泡期/LH启动前对妊娠结局的预测价值

图2 LH晚卵泡期/LH启动前预测妊娠结局的ROC曲线

2.3 不同LH晚卵泡期/LH启动前比值患者IVF-ET结局 根据 LH晚卵泡期/LH启动前比值的诊断阈值 1.000，将所有患者分为两组，LH晚卵泡期/LH启动前≤1.000 的 45 例患者纳入A 组，LH晚卵泡期/LH启动前＞1.000的82例患者纳入 B 组。对比两组患者的IVF-ET结局，结果显示两组患者在获卵术和早期流产率方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但B组患者的2PN受精率、种植率和临床妊娠率均高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

IVF-ET技术是目前国内外治疗不孕症的重要手段。目前，随着该技术的发展快速，其成功率也一直在提高[3]。在COH过程中如何利用激素变化预测结局并实施正确有效的措施以达到改善助孕的目的，是国内外相关领域学者研究的重点之一[4]。由腺垂体嗜碱性促性腺细胞分泌和合成的LH，其作用是协同FSH作用在卵泡上，促进其发育、成熟和排卵[5]。卵泡早期，LH作用在卵泡膜细胞上，能够促进雄激素的合成。卵泡中晚期则促使优质卵母细胞成熟和排出，并使其余小卵泡发生闭锁和凋亡[6]。生殖医学研究者也一直关注在COH过程中IVF-ET结局与LH水平的关系。在20世纪初期就有国外学者提出“LH窗”这个概念：他们认为，若LH水平低于阈值，则会对卵泡的发育产生影响，雌激素浓度也会降低；若浓度过高，卵泡发育则会提前闭锁甚至停滞[7]。有国外学者研究提示若LH＜1.0IU/L，会导致卵泡发育变慢、降低卵子受精率、E2水平变低，形成的胚胎可利用率变低[8]。还有学者研究表明，注射HCG日LH＜0.5IU/L的患者，其受精率、FSH用量、Gn时间较LH≥0.5IU/L的患者有显著差异[9]。此外，也有文献报道称，由低促性腺激素引发的性腺功能低下或者使用长方案降调过多时，当血清LH＜1.2IU/L，若单一使用FSH促进排卵，会使卵泡生长变缓，尽管获卵率依然能达到正常水平，但是卵子受精率低，妊娠率低，种植率低，质量较差，导致流产率增高[10]。虽然相关研究已在学界广泛开展，但以往学者们探讨的多是COH中某一时段LH的绝对值水平，这也有一定的局限性，包括用LH的绝对值来评价LH适量性可能不够充分，测量LH方式不同以及不同个体LH受体差异均可能导致动态的LH水平无法对LH的生物活性进行准确反映。

本研究中，接受治疗的IVF-ET患者，LH晚卵泡期/LH启动前的比值相比较LH早卵泡期/LH启动前比值更能准确判断IVF助孕结果。ROC曲线分析显示，LH晚卵泡期/LH启动前的比值1.000为预测IVF妊娠结局的最佳阈值，以此值为界分为两组，对比种植率、2PN受精率和临床妊娠率，A组均低于B组。究其原因，卵泡发育早期时，卵泡膜细胞可通过LH的刺激合成雄激素，使卵泡对FSH敏感性增加，而在卵泡晚期，卵泡颗粒细胞上的LH受体数量会明显增加，LH可引发卵泡成熟，故对受精情况、卵子质量、临床妊娠发挥很大作用[11]。B组种植率明显提高原因可能与LH和子宫内膜容受性有关[12]。有相关研究显示，LH可以直接作用在子宫内膜和黄体细胞的LH受体，并改善其容受性，若LH水平过低，则会影响子宫内膜上孕酮（P）和E2受体的表达情况，还会使早期胚胎的着床率下降[13]。本次研究中的B组延长Gn用药的天数，可能与LH过低引发卵泡内雌激素缺乏，延长了卵母细胞成熟的时间有关[14]。

表3 不同LH晚卵泡期/LH启动前比值患者IVF-ET结局

综上所述，对于首次接受长方案COH治疗且卵巢储备能力正常的不孕症患者，治疗周期中卵泡发育早期和晚期血清LH水平与Gn启动前LH水平的比值均对其IVF-ET妊娠结局的预测有一定价值。两者相比，LH晚卵泡期/LH启动前的约登指数更优，该比值＞1的患者临床妊娠率更高。将晚期血清LH水平与Gn启动前LH水平联合检测能够提高其预测价值，对该类患者的妊娠结局预测具有重要临床意义。