魏学忠，丁少成，曹家俊

胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折多由高能量创伤引起，骨折线常累及胫骨内外侧平台、双髁或干骺端，往往伴有半月板、侧副韧带、交叉韧带及周围软组织损伤，严重者往往伴有神经、血管损伤，并发症多且较严重，治疗困难[1]。若治疗不当，可导致关节畸形愈合、创伤性关节炎等并发症[2]。2016年2月～2018年2月,我科采用双钢板结合克氏针治疗30例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例，男22例，女8例，年龄23～58岁。左膝16例，右膝14例。骨折按照Schatzker标准分型:Ⅴ型25例，Ⅵ型5例。患者均为新鲜闭合骨折且手术指针明确，无神经、血管损伤，无手术禁忌证。伤后至手术时间7～12 d。

1.2 术前准备患肢术前3～5 d用冰块冷敷，常规行跟骨牵引、抬高患肢及脱水等处理。患侧膝关节常规行正、侧位X线及CT三维重建检查。待局部水肿消退、出现皮纹征时行手术治疗。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患肢大腿根部安放电动气囊止血带,取后内侧和前外侧双切口。后内侧切口自胫骨内侧缘做纵向切开，沿胫骨内后侧脊剥离，从鹅足后方显露骨折端，注意保护大隐静脉和隐神经。前外侧切口自髌骨外缘与腓骨小头前缘连线的中点起，至胫骨结节外侧1 cm，并根据骨折端的高低沿胫骨嵴外侧向远端延伸，近端切开髂胫束及关节囊。要求内外侧切口之间的皮桥≥7 cm，尽量不要剥离两切口之间的软组织。根据术前影像学检查结果优先处理损伤较轻、较稳定的一侧，再处理对侧。首先用小号骨膜剥离器沿着骨折块之间的间隙进入塌陷关节面下，将塌陷的关节面连同下面骨块整体撬拨复位，骨缺损处用自身髂骨或同种异体骨充分植骨、夯实，并用ø 2.0 mm或1.5 mm克氏针紧贴软骨下骨固定；然后复位干骺端骨块；最后用C臂机监测，当关节面及下肢力线恢复满意后，内侧平台均采用4～6孔的T形钢板固定，外侧选用高尔夫解剖钢板固定，无需塑形。利用解剖钢板及拉力螺钉使增宽的胫骨髁复位。骨折端固定后被动伸屈、活动患侧膝关节，显示骨折端稳定后，常规大量0.9%氯化钠注射液冲洗伤口，逐层缝合，放置负压引流管。

1.4 术后处理术后24～48 h引流量<50 ml/24 h时拔除引流管。术后第1天即行股四头肌等张收缩及直腿抬高功能锻炼；术后3 d行膝关节伸屈功能锻炼，争取第1次患膝屈曲至90°，每天做3～4次，早期活动频率不宜过多，时间不宜过长，以10～20 min为佳，后期可适当增加；12周后扶双拐部分负重行走，直至X线片显示骨折愈合后开始完全负重行走。患者出院后3个月内每月复查1次，之后每3个月复查1次。

1.5 疗效评价记录切口愈合情况、骨折愈合情况、膝关节活动范围。末次随访根据膝关节功能Rasmussen评分标准判定临床效果，该标准包括患者自评和医生检查评价2个部分，总分为30分，共4个等级，优:≥27分；良:20～26分；可:10～19分；差:6～9分。

2 结果

28例术后切口愈合良好；2例外侧切口出现红肿、少量渗出，经伤口换药及对症处理后愈合。患者均获得随访，时间12～24个月。骨折愈合时间4～7个月。末次随访时，膝关节活动度范围:伸直-3°～0°，屈曲95°～135°；采用Rasmussen评分标准评价疗效:优19例，良8例，可3例。

典型病例见图1。

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量暴力所致，特别是Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，骨折端常累及关节面、干骺端及周围血管、神经，给临床治疗带来较多棘手问题与挑战，如果处理不当可能带来诸多并发症。解剖复位骨折端、坚强内固定、骨缺损处充分植骨是Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折治疗的三大原则，可重建一个无痛、稳定、活动正常的膝关节。

3.1 充分的术前准备Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折因损伤瞬间暴力大，胫骨髁骨折块移位、髁部增宽及膝关节周围软组织严重损伤，患膝常高度肿胀。患者入院后应及时给予跟骨牵引、抬高患肢、脱水等处理，并且冰块冷敷3～5 d，一般伤后7～12 d水肿消退后为最佳手术时间。术前常规行患侧膝关节X线及CT三维重建检查，认真阅片，了解骨折端移位方向、骨折块形态及内外侧的稳定性，给内固定选择、螺钉置入方向及手术固定顺序提供重要参考。CT冠状位、矢状位重建可详细提供关节面塌陷、分离的位置和方向，为术中能快速定位、准确复位、精准固定提供帮助。如果膝关节高度肿胀，膝前软组织漂浮，应避免使用双切口双钢板，否则极易导致膝前皮肤坏死。

3.2 双钢板结合克氏针治疗的优点本研究影像学显示，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折线常累及内、外侧柱，外侧柱骨折块常呈粉碎性，以塌陷、劈裂外移为主；内侧柱以一“关键骨块”下移为主，呈倒立锥形，骨块体积较大，稳定性较外侧柱好。内、外侧柱都存在剪切应力，单一选用一侧钢板难以有效固定，易发生骨折块再移位，导致膝关节内翻或外翻畸形发生。复位后的胫骨髁选用内侧T形钢板结合外侧高尔夫解剖钢板固定，呈半包围的立体固定，增加了近端固定螺钉的数量，可以有效阻挡骨折块向两侧移位，利于双柱稳定。生物力学研究表明[3]，胫骨平台骨折内、外侧双钢板治疗后所能承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍，且骨折端可即刻获得稳定，为早期膝关节伸屈功能锻炼提供坚强的力学基础。本研究也充分证实了这一点。

图1 患者，男，40岁， Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折 A、B.术前CT及X线片，显示骨折线累及双髁及干骺端；C.术后即刻X线片，显示骨折端复位良好，内固定位置良好，膝关节内翻角、后倾角纠正满意；D、E.术后12个月及内固定取出术后X线片，显示骨折愈合良好，骨折复位未丢失；F、G.术后12个月大体照片，显示患侧膝关节功能良好

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折髁部多明显增宽，主要表现在外侧柱上，恢复髁部正常宽度也是需解决的重要问题，选用普通解剖钢板进行固定具有一定优越性，因钢板髁部选用的是拉力螺钉，能收拢顶托髁部骨块，使增宽平台复位，恢复股胫的对合关系；Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的关节面常为数枚游离骨块，关节面骨块处于移动状态，形同“一盘散沙”，近端拉力螺钉不能起到良好的固定作用，我们选用ø 2.0 mm或1.5 mm克氏针在软骨下将解剖复位的骨块串起来固定成一个整体，并在骨块下充分植骨、夯实，避免关节活动时骨块再移位[4]。

3.3 术后功能锻炼复位、固定和功能锻炼是关节周围手术三要素，术后早期有效的功能锻炼是胫骨平台骨折治疗环节中重要的一节，可以有效预防关节周围软组织粘连、挛缩及创伤性关节炎的发生，但应遵循“早活动晚负重、循序渐进”的原则。每次尽量增加膝关节伸屈幅度，活动频率不宜过多，锻炼时间不能过长，以10～20 min 为佳，否则易导致膝关节肿胀，反而不利于膝关节功能的恢复。后期可以适当延长锻炼时间和增加强度，同时注重坚持，否则不能取得良好的远期效果。

综上所述，双钢板结合克氏针内固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，复位满意，固定牢靠，能够早期行功能锻炼，可有效地减少并发症，是治疗胫骨平台骨折的良好方法。