何清兰，李静，2，王新春，2*，刘恒戈

(1 石河子大学药学院，新疆 石河子 832002；2 石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008；3 新疆医科大学附属肿瘤医院，乌鲁木齐 830011)

《A Cancer Journal for Clinicians》杂志在2018年9月12日发布了最新的全球癌症统计报告，在世界范围内，无论男性还是女性，肺癌是最常见的癌症类型[1]。肺癌中有80%～85%为非小细胞肺癌，目前对于EGFR突变阳性的NSCLC患者，EGFR-TKIs已成为一线治疗手段，几项大型的国际多中心临床研究均已证实突变患者一线选用EGFR-TKIs治疗与化疗相比更能够提高患者的客观有效率，延长无进展生存时间，改善生活质量[2-4]。EGFR基因突变最常见的是19号外显子缺失突变和21号外显子L858R基因突变，一些研究表明，使用EGFR-TKI治疗含有19号外显子缺失突变的患者比携带21号外显子L858R基因突变的患者存活率更高[5-8]。

然而，也有结果显示两种突变之间的生存率并没有显著差异[9-11]，因此两者的疗效是否有差异，尚无定论。为进一步明确二者使用EGFR-TKIs治疗的生存状况差异，本文通过回顾性的临床研究，评估二者在一线和二、三线靶向治疗的无进展生存期(progression-free survival,PFS)，总生存期(overall survival,OS)、客观缓解率(objective response rate，ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)之间的效果差异，从而为EGFR突变的晚期NSCLC的精确及个体化治疗提供更全面、广泛的临床资料和证据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

采用回顾性的研究方法，收集新疆医科大学附属肿瘤医院肿瘤科收治的晚期非小细胞肺癌患者作为研究对象。具体标准如下：纳入标准：(1)经过病理组织学或细胞学检查确诊为原发性非小细胞肺癌者；(2)接受EGFR-TKIs(如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等)作为一线或者二、三线治疗者；(3)具有激活的19号外显子缺失突变和21号外显子L858R突变者；(4)年龄大于或等于18岁，小于75岁的患者；(5)美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group，ECOG)体力状况评分(performance status，PS)小于等于3分；(6)局部晚期或复发转移失去手术治疗机会。

排除标准：(1)疗效判断指标不明确者；(2)同时患有第二个恶性肿瘤者；(3)使用了可能对治疗效果产生较大影响的其它药物。

对符合纳入条件的患者收集其主要的临床信息，包括患者的性别、年龄、吸烟史、ECOG PS评分、病理类型、肿瘤分期、确诊方法及治疗方案、治疗效果评估及生存、进展情况等。

1.2 疗效评价

确诊后一线或者二、三线口服EGFR-TKIs的患者，用药前记录患者基线特征，每2个月行一次疗效评价，评估结果根据RESIST1.1实体瘤疗效评价标准进行评价，分为完全缓解(complete response，CR)，部分缓解(partialresponse，PR)，疾病稳定(stable disease，SD)，疾病进展(progression disease，PD)。CR：病灶完全消失，持续≥4周；PR：病灶长径总和缩小≥30%；PD：病灶长径总和增加≥20%，或者出现新的病灶；SD：病灶变化介于PR和PD之间；ORR=(CR+PR)/N×100%；DCR=(CR+PR+SD)/N×100%；PFS指从口服靶向药物那天起直至肿瘤进展或者死于其他原因或者截止至随访日期；OS指从口服靶向药物那天起直至患者死亡或截止至随访日期。

1.3 随访

随访226例患者，通过门诊或电话随访获得PFS和OS，末次随访时间为2019年4月26日。PFS失访15例，失访率为6.6%，OS失访17例，失访率为7.5%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS24.0版本进行数据处理和统计分析，组间临床特征比较应用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义；对所有的样本资料的OS、PFS采用Kaplan-Meier法进行单因素生存分析，并用Log-Rank法对单因素的两水平进行比较，当单因素具有统计学意义时，再对影响OS和PFS的各项因素采用Cox回归模型进行分析，当P<0.05判定为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究收集了从2011年至2016年非小细胞肺癌患者6664例，其中临床分期为IIIB期、IV期的非小细胞肺癌患者3884例，根据纳入排除标准，最终纳入226例符合条件的患者。

其中，一线靶向治疗19del突变73例，21 L858R突变79例，二、三线靶向治疗19del突变40例，21 L858R突变34例。记录到患者的PFS有178例，OS有189例。研究对象大多为女性(135例)，大于等于60岁(137例)，腺癌(219例)，不吸烟(171例)，IV期(209例)。两组患者在年龄、性别、吸烟史、ECOG评分、病理类型、病灶转移处数、临床分期和EGFR-TKI用药的一般资料基线水平一致(P>0.05)(表1)。

表1 226例患者的人口学和临床病理特征

2.2 两种EGFR突变类型之间的ORR、DCR疗效评价

本研究共记录到患者的PR有168例，SD有28例，PD有10例。一线靶向药物治疗的19del突变和21 L858R突变患者的ORR之间差异无统计学意义(P=0.171)，DCR之间差异无统计学意义(P=0.135)(表2)。二、三线靶向药物治疗的19del突变和21 L858R突变患者的ORR之间差异无统计学意义(P=0.969)，DCR之间差异无统计学意义(P=0.353)(表3)。

表2 外显子19和21突变对EGFR-TKIs的应答率

表3 外显子19和21突变对EGFR-TKIs的应答率

2.3 一线靶向药物治疗的PFS的影响因素分析

Kaplan-Meier法单因素分析结果显示，基因突变类型是患者接受EGFR-TKIs后PFS的影响因素(19del突变vs. 21 L858R突变，12.0个月(95%CI:7.4-16.6)vs. 11.7个月(95%CI: 10.0-13.4)，P=0.038(图1)。Cox多因素分析结果显示，基因突变类型是患者接受EGFR-TKIs后PFS的独立影响因素(P=0.042)(表4)。

图1 一线EGFR-TKI治疗基因突变类型的PFS的生存曲线

表4 一线靶向治疗的非小细胞肺癌患者临床病理特征的PFS

2.4 一线靶向药物治疗的OS的影响因素分析

Kaplan-Meier法单因素生存分析结果显示，年龄是患者接受EGFR-TKIs后OS的影响因素(<60岁vs. ≥60岁，19.0个月(95%CI: 14.5-23.5)vs. 12.0个月(95%CI: 10.9-13.1)，P<0.001)(图2)。Cox多因素生存分析结果显示，年龄是患者接受EGFR-TKIs后OS的独立影响因素(P<0.001)(表5)。

图2 年龄的OS的生存曲线

表5 一线靶向治疗的非小细胞肺癌患者临床病理特征的OS

2.5 二、三线靶向药物治疗的PFS的影响因素分析

Kaplan-Meier法单因素分析结果显示，基因突变类型是患者接受EGFR-TKIs后PFS的影响因素(19del突变vs. 21 L858R突变，9.0个月(95%CI: 7.6-10.4)vs. 7.0个月(95%CI: 6.1-7.9)，P=0.012，(图3)。而性别、年龄、吸烟史、ECOGPS、临床分期、转移病灶数、病理类型和EGFR-TKIs的选择等均不是患者接受EGFR-TKIs后RFS的因素。Cox多因素生存分析结果显示，基因突变类型是患者接受EGFR-TKIs后PFS的独立影响因素(P=0.020)(表6)。

图3 二、三线EGFR-TKI治疗基因突变类型的PFS的生存曲线

表6 二、三线靶向治疗的非小细胞肺癌患者临床病理特征的PFS

2.6 二、三线靶向药物治疗的OS的影响因素分析(表7)

单因素与多因素分析结果显示，二、三线靶向治疗的OS与突变类型，没有显著相关性。19del突变VS.21L858R突变，15个月(95%CI：12.4-17.6)VS.17个月(95%CI：13.0-19.1)，P=0.603。同时，二、三线靶向治疗的OS与性别，年龄，临床分期，ECOG PS评分，病理类型，靶向药物的选择等均不是患者接受EGFR-TKIs后OS的影响因素，P>0.05，表示没有独立影响因素(表7)。

表7 二、三线靶向治疗的非小细胞肺癌患者临床病理特征的OS

3 讨论

众所周知，EGFR突变是受益于EGFR-TKIs治疗的重要预测因子[12]。然而，在用EGFR-TKI治疗后EGFR的外显子19缺失和外显子21 L858R突变之间的结果存在差异的原因尚不清楚，有研究表明EGFR-TKIs在外显子19缺失中的益处大于外显子21 L858R，但这些结果与其他试验所观察到的并不一致。一种可能性是EGFR-TKIs比L858R更有效地抑制外显子19缺失，有研究表明，外显子19缺失患者的T790获得性耐药突变发生率比L858R患者更高(58.30%vs 36.42 %)，外显子19缺失突变更可能产生T790 M突变，并且T790 M突变细胞系增殖缓慢，这是TKI治疗后del19患者预后改善的可能机制之一[13]。另一种报道显示，患者水平高于血清癌胚抗原水平≥2.12 ng/mL阈值时，外显子19缺失的患者的预后较外显子21突变的患者低[14]。基于上述，外显子19缺失比L858R突变更有效的机制仍存在争议，无法得出确切结论。

本研究回顾性分析了226例EGFR阳性突变的NSCLC的相关临床数据，患者在一线用EGFR-TKI治疗后，经单因素和多因素分析，发现PFS与患者年龄、性别、ECOG PS评分、吸烟史、临床分期、靶向药物的选择等相关性不大，但与突变类型相关性显著(P<0.05)。关于二、三线靶向用药的基因突变类型的疗效对比的纳入样本较少，共74例符合条件的患者，值得关注的是，经单因素和多因素结果显示，发现PFS与突变类型相关性显著。Patel等[15]回顾性研究结果显示，一线使用吉非替尼治疗的19号基因突变的PFS长于21号L858R基因突变，差异有统计学意义(P<0.05)，二线使用吉非替尼治疗的19号基因突变的PFS仍长于21号L858R基因突变，差异具有统计学意义(P<0.05)，与本研究的结果一致。

患者在一线用EGFR-TKI治疗后，我们通过研究发现OS与患者突变类型、性别、ECOG PS评分、吸烟史、临床分期、靶向药物的选择等相关性不大，但与年龄相关性显著。经二、三线靶向治疗，分析结果显示没有独立危险因素，关于二、三线基因突变的疗效比较的相关研究较少，故具体的影响因素还有待进一步研究证实。

本研究还回顾性比较了EGFR19外显子缺失和21外显子L858R突变的晚期NSCLC患者的ORR、DCR，结果显示二者的差异无统计学意义。Liu等[16]结果显示，外显子19缺失和L858R突变患者的ORR分别为57.8%和45.0%，但差异无统计学意义(P=0.113)；DCR分别为93.0%和93.8%，差异亦无统计学意义(P=0.158)，此研究结果与本次临床结果一致，相同结果的研究也较多[17-18]。

此外，EGFR突变与临床病理学特征之间的关联仍不清楚，本次研究发现，突变类型与年龄、吸烟状态、临床分期、病理类型、ECOG PS评分等临床特征在计数分布上的差异无统计学意义。这与一些已发表的结果有所不同，认为外显子21 L858R突变患者的女性，从不吸烟和鳞癌的比例比外显子19缺失患者更高[19-20]。由于本研究是回顾性研究，资料的收集存在一定局限性，仍需要更大的样本量对结果做进一步分析求证。

综上所述，无论是一线还是二、三线靶向治疗后，19号基因突变类型的PFS均长于21号基因突变，OS无显著差异。表明晚期NSCLC发生19号基因突变患者更容易在靶向药物中获益，EGFR-TKI治疗在外显子19缺失的患者中比在外显子21 L858R突变患者中更能改善预后，这些结果为临床晚期NSCLC患者选择EGFR-TKI治疗提供了个体化治疗依据，可能更有助于未来进行临床试验和药物开发。由于本研究为回顾性研究，仍存在一定局限性。随着现代基因检测水平不断发展，靶向用药前的基因检测日渐受到重视，但仍需对EGFR基因不同敏感突变状态间进行大样本临床研究。EGFR-TKI作用于EGFR不同基因型突变体的机制远比我们想象的更为复杂，亟待通过体内、外药理实验进行进一步地揭示。