孙君军 李建华 李建辉 张诗彤 花海洋 郝旭阳 郝欣 崔保继

胃癌是我国发病率和病死率很高的恶性肿瘤之一，而胃癌的预后与诊治的时机密切相关。胃早期癌性病变可以在内镜下行根治性手术治疗，患者的费用小且预后及生存质量好。然而，胃早期癌性病变内镜下多变、特征不明显、不易被发现，造成了胃癌在临床上发现时多数已发展为进展期癌。因此，胃癌的早发现、早诊断、早治疗一直是广大临床医师的追求。传统的普通白光成像（white light imaging，WLI）内镜无法实现对病变表面的微结构、微腺管等的精细观察，因而不具备发现早期胃癌的优势；随着窄带成像（narrow-band imaging，NBI）内镜的出现，其加载了放大成像与窄带光波成像观察功能，使内镜操作者得以精准观察病变表面的异常改变，从而实现早期胃癌的早发现、早诊断；新一代蓝激光成像（blue laser imaging，BLI）内镜，有 NBI内镜同样的功能，同时具备普通白光和激光两种观察光源，与NBI内镜单一的普通白光光源比较，激光光源增加了内镜下成像的亮度和对比度，有利于早期胃癌的发现。传统的消化道染色技术发展历史久远、技术成熟，也可以在一定程度上提高显露消化道病变的能力。本研究旨在探讨BLI-化学染色（chromoendoscop，CE）-放大内镜（magnification endoscope，ME）对胃早期癌性病变的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2019年7月来承德市中心医院要求行电子胃镜检查的102例患者的108处病变，其中男 56例、女 46例，年龄 35～85（55.3±7.6）岁。排除标准：（1）严重心脏病，心力衰竭者；（2）严重脊柱畸形、咽后壁脓肿或有主动脉瘤患者；（3）重症呼吸道疾病，呼吸困难、哮喘持续状态者；（4）难以镇静自控者，身体虚弱不能耐受内镜检查者；（5）疑为上消化道穿孔、上消化道腐烛性炎症急性期者；（6）重度食管静脉曲张者，大量腹水、严重腹胀者；（7）出、凝血时间不正常，有出血倾向者；（8）妊娠者；（9）有过敏史及甲状腺功能亢进者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 主要试剂 CE所用靛胭脂染色剂购自南京微创医学科技股份有限公司，醋酸染色剂购自石家庄统万珍极食品有限公司；链蛋白酶购自北京泰德制药股份有限公司；二甲基硅油购自自贡鸿鹤制药有限责任公司；盐酸利多卡因胶浆购自邯郸康业制药有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 内镜检查流程 患者检查前禁食12h、禁水4h，检查前30min口服去泡去黏液溶液50ml，检查前10min口服盐酸利多卡因胶浆麻醉。染色方法：首先用2.25%的醋酸依次均匀喷洒病变部位，喷洒区域需大于病变区域，喷洒醋酸约10～60s后，用0.2%的靛胭脂均匀对病变区域喷洒染色，喷洒区域大于病变区域，1min后开始观察，并于5min内完成观察并采集清晰的图像。内镜检查方式：首先由WLI内镜筛查，发现可疑目标病变后分别用WLI-ME、BLI-ME、BLI-CE-ME 3种检查方式观察病变，并分别采集清晰的图像（若胃内发现多个可疑病变则顺序标记病变序号，记录各病变部位、大小、形状、质地等属性，逐一重复上述检查过程）；3种放大内镜检查方式完成后，用一次性活检钳于病灶周围多点取活检送组织病理检查。最后将3种内镜检查方式下的图像汇总于计算机，计算机随机抽取图像，由3位工作10年以上、工作经验丰富且熟练掌握放大内镜技术及化学染色技术的内镜医师，根据读图对病变作出镜下诊断并记录；为了便于后续进行统计学分析，该研究限定的诊断只包含3种胃病变即慢性胃炎、肠上皮化生/低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变/早期胃癌，余病变类型均予以排除。

1.3.2 诊断标准 （1）慢性胃炎的诊断标准：普通白光内镜下的诊断根据2017年中国慢性胃炎共识意见[1]诊断；放大内镜下的诊断，主要根据八木一芳等[2]的A-B标准确定。（2）肠上皮化生的诊断标准：普通白光内镜下黏膜表面会出现类似小肠黏膜表面的鱼鳞状瓷白色颗粒样结节；放大内镜诊断肠上皮化生则主要根据病变表面的亮蓝嵴确定[3]。（3）低/高级别上皮内瘤变的诊断标准[4]：普通白光内镜下，低/高上皮内瘤变均可表现表面结构的隆起或凹陷等形态的改变、色调的改变、粗糙或光滑等；放大内镜下，低级别上皮内瘤变的诊断主要依据放大模式下观察病变微结构及微血管的紊乱程度及是否存在边界，根据经验作出诊断，高级别上皮内瘤变放大内镜下的诊断标准同早期胃癌的诊断标准。（4）早期胃癌的诊断标准：普通白光内镜下早期胃癌的临床表现多变，无特异性；放大内镜下，日本学者Yao等[5]提出了观察胃黏膜微血管及表面微结构（VS）的分类模式，即病变边界的出现及表面微结构或微血管的不规则或消失为早期胃癌。（5）病理诊断：对病变组织切片行HE染色，由承德市中心医院病理科熟练掌握胃早期癌性病变的诊断、经验丰富的3位病理医师进行病理诊断。本研究慢性胃炎、肠上皮化生和低级别上皮内瘤变归为非癌性病变，高级别上皮内瘤变和早期胃癌归为癌性病变。本研究以病理诊断为金标准。

1.3.3 数据的采集 根据读图结果记录下每种检查方式的镜下诊断，根据病理结果记录病理诊断结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。一致性比较采用配对卡方的McNemar检验和Kappa检验，Kappa值≥0.75为一致性好，0.4≤Kappa值＜0.75为一致性较好，Kappa值＜0.4为一致性较差。采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Youden指数行真实性评价。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种内镜检查方式对3种类型胃病变的诊断一致性 WLI-ME方式下对3种类型胃病变的镜下诊断与病理诊断一致性较差（Kappa值＜0.4），BLI-ME方式下对3种类型胃病变的镜下诊断与病理诊断一致性较好（0.4≤Kappa值＜0.75），而BLI-CE-ME方式的一致性好（Kappa值≥0.75），见表1。3种内镜检查方式对不同类型的胃病变观察效果见图1（插页）。

表1 3种内镜检查方式对3种类型胃病变的镜下诊断与病理诊断的一致性比较（例）

2.2 3种内镜检查方式对胃癌性病变、非癌性病变的诊断的一致性 WLI-ME方式下对胃癌性病变、非癌性病变的镜下诊断与病理诊断一致性差（Kappa值＜0.4，P＜0.05），BLI-ME方式的镜下诊断与病理诊断一致性较好（0.4≤Kappa值＜0.75，P＞0.05），BLI-CE-ME 方式的镜下诊断与病理诊断一致性好（Kappa值≥0.75，P ＞0.05），见表 2。

2.3 3种内镜检查方式对胃癌性病变、非癌性病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数 BLI-CE-ME方式的胃癌性病变、非癌性病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数均最高，见表3。

3 讨论

21世纪，随着NBI内镜的出现，早期胃癌的筛查水平提升到了一个新的高度[6]，其加载的放大成像与窄带成像功能实现了对消化道表面微结构、微腺管等的精细观察，从而实现对早期胃癌的早发现、早诊断。在NBIME方式下，日本学者Yao等[5]提出了胃黏膜表面结构及表面血管的VS分类：当病变的分界线（DL）存在时，观察到不规则微血管图案（IMVP）和不规则微表面图案（IMSP）时，可以诊断为早期胃癌，该种方式诊断的准确率可以达到90%以上。NBI内镜是目前最为成熟的内镜检查技术，在NBI-ME方式下，内镜检查诊断早期胃癌的准确率甚至可以达到不需要活检即可得出正确诊断的水平[7]。BLI内镜相比NBI内镜起步较晚，相关诊断理论多依据于NBI内镜，它具备和NBI内镜同样的放大成像与窄带成像观察功能；同时，BLI内镜是新一代的内镜成像技术，增加了半导体激光作为观察光源，其可强化观察亮度和观察对比度，有利于对消化道病变的精准诊断。Dohi等[8-10]利用VS分类原理，比较了NBI-ME和BLI-ME对早期胃癌的诊断能力，得出两者对早期胃癌具有相同的诊断能力，且BLI-ME具有优于NBI-ME观察黏膜表面微结构的能力；亦有其他类似研究提出BLI-ME具有强于NBI-ME发现胃黏膜表面隐窝结构的能力[11]。

消化道化学染色技术是一种辅助内镜检查的重要方式，在胃部常用的化学染色剂为靛胭脂和醋酸。靛胭脂染色[12]可以勾勒出病变的边界（原理：靛胭脂不能被黏膜吸收而沉积于病变黏膜表面的凹坑、凹槽中，从而病变实现表面形貌的可视化），醋酸染色[13]突出病变微结构（原理：醋酸一方面具有清洗黏膜表面黏液的作用，另一方面会进入黏膜表面细胞与细胞内的细胞间丝及DNA发生“白化效应”，凸显黏膜表面微结构）；两者联合染色，使病变的边界、微结构得以凸显，为放大内镜下精查病变提供了良好的条件。有日本学者的研究得出结合了靛胭脂、醋酸染色的白光内镜对比未染色的白光内镜能够显著提高内镜下发现早期胃癌的能力[14]。本研究利用BLI内镜强大的发现病变的能力、结合靛胭脂和醋酸染色勾勒、突出病变的能力，探究两者结合能否进一步提高内镜对胃早期癌性病变的诊断率。由实验结果可知：对于胃早期癌性病变，BLI-CE-ME相比WLI-ME、BLI-ME具有更高的诊断准确率、一致性、灵敏度、特异度，相比WLI-ME、BLI-ME检查方式，结合化学染色后黏膜表面的微结构及边界凸显得更清晰，提高了对黏膜表面微结构的辨别能力，更有利于检查者发现胃早期癌性病变，提示了临床胃镜检查时如果观察病变黏膜表面微结构不清晰或难以区分病变边界时，加用化学染色可能是一种办法。本研究实验设计思路正确，理论依据充分，操作性强，观察效果可，具有一定的临床实用性。

表2 3种内镜检查方式对胃癌性病变和非癌性病变的镜下诊断与病理诊断一致性、诊断率比较（例）

表3 3种内镜检查方式对胃癌性病变、非癌性病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数

国内关于BLI内镜对胃非癌性病变诊断的研究较少。本研究证实BLI-CE-ME、BLI-ME对3种类型的胃病变内镜诊断与病理诊断的一致性显著强于WLI-ME，提示了BLI内镜不仅具有识别癌性病变的能力，同样具有识别非癌性病变的优势。早期胃癌不是朝夕形成的，通常由非癌性病变或高危因素长时间刺激发展演变而成的，如本研究过程中发现的18例胃早期癌性病变中有12例是既往曾被诊断过萎缩性胃炎或幽门螺杆菌感染。因此，对胃非癌性病变的研究探索亦是必要的。国外关于胃非癌性病变的研究较多，如对于幽门螺杆菌感染有Mate分析得出“小凹+血管模式”可能提示幽门螺杆菌感染状态[15]；Nishikawa等[16]提出 BLI内镜观察呈Spotty、Cracked和Mottled 3种类型的胃黏膜表面可能是幽门螺杆菌性胃炎感染状态；亦有研究提出人工智能技术结合BLI-ME技术用于诊断幽门螺杆菌感染[17]；Chen等[18]提出BLI内镜具有提高肠化生检出的能力，另有研究提出加用醋酸染色后观察胃黏膜表面具有提高胃肠化生检出率[19]等。国内的研究多集中在研究早期胃癌相关的方向，比如杨珍明等[20]的研究结果均提示BLI内镜具有提高胃早期癌性病变检出率的能力；而对胃非癌性病变的诊断研究尚待进一步完善阐明。

BLI内镜是新一代的放大内镜系统，相关的研究尚处于探索与起步阶段，本研究从BLI内镜对胃早期癌性病变的诊断原理到化学染色的原理，都有足够的理论支持，操作过程严谨规范。然而，也存在一些现有条件无法避免的不足，比如，染色的控制、不同部位的病变操作者对染色的量及染色的时间很难做到一致，导致了染色效果的差异；本研究包含了高级别上皮内瘤变的研究却不包含未分化癌的研究，可能会一定程度对实验结果造成偏倚；随着内镜检查操作时间的延长，增加了被检查者误吸等并发症发生的风险；BLI内镜对胃早期癌性病变的诊断依据充分（VS分类），而对胃非癌性病变的诊断，最主要的还是依据传统内镜的诊断原理结合操作者个人的诊断经验，目前尚无较为统一的诊断标准规范，尚待进一步探索；本研究病例数少，虽然从总的诊断率和胃早期癌性病变诊断率表明BLI-CE-ME较WLI-ME、BLI-ME有优势，尚不能从统计学体现BLI-CE-ME较BLI-ME的明显优势，尚待多中心扩大研究进一步印证。