薛芳 张海钢 徐红波 叶媛 熊桂兰 吴京兰

（华中科技大学协和深圳医院EICU 广东 深圳 518000）

急性呼吸窘迫综合征（ARD S）是一种表现为持续性呼吸窘迫、难治性低氧血症的疾病。重症ARDS 病情复杂，治疗棘手，与肺部急性弥漫性肺部炎症反应密切相关，导致肺血管通透性增加，肺组织通气减少，肺顺应性降低，无效腔与肺内分流增加。流行病学研究显示，重度ARDS 的病死率高达40%，预后极差[1]。临床治疗主要从保护性肺通气、肺复张等呼吸支持技术入手，常规仰卧位通气对氧合改善效果较差，近年来，俯卧位通气在重症ARDS 的治疗中获得了显著效果，能改善氧合情况，减少呼吸机相关性肺损伤，维持血流动力学稳定[2]。本研究进一步分析俯卧位通气对重度ARDS 治疗的效果，现具体汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年10 月—2019 年10 月在我院ICU 治疗的78 例重度A RDS 患者按通气位置不同分为两组。观察组39 例，男22 例，女17 例，年龄28 ～68 岁，平均年龄（47.2±10.7）岁；对照组39 例，男21 例，女18 例，年龄26 ～69 岁，平均年龄（47.5±10.4）岁；所有患者均在7d 内发生气促、呼吸窘迫等症状加重，出现呼吸衰竭，胸片显示双肺斑片状阴影，血气分析显示为低氧血症，PaO2/FiO2＜100mmHg，肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，确诊为重度ARDS；排除肺不张、肺结节、胸腔积液、肺水肿、心力衰竭等所致呼吸衰竭，MAP＜65mmHg，血液动力学不稳定，急性出血等；对比两组的年龄、性别、病情严重程度等无显著差异，具有可比性。

1.2 方法

观察组实施俯卧位通气，确保患者生命体征平稳后改为俯卧位，头偏向一侧，俯卧时间≥16h，使用TBird VELA 呼吸机进行气管插管机械通气，采用保护性肺通气策略，保持气流恒定，选择容量控制通气模式，设置潮气量6ml/kg，依据PEEP-FiO2选择PEEP，每隔8h 进行1 次控制性肺膨胀法，促进肺复张；若出现Pa O2/Fi O2≥150mm Hg、Fi O2≤0.6，PEEP ≥5cmH2O 视为氧合改善，或俯卧位时PaO2/FiO2较仰卧位下降≥20%则终止俯卧位通气[3]。对照组实施仰卧位通气，抬高床头30°～45°，取半卧位，通气方法与观察组一致。两组治疗均密切监测病情变化，每次患者翻身时均需评估耐受性，维持呼吸道通畅，加强呼吸管理等。

1.3 观察指标

于治疗后7d 测定各项血流动力学指标，包括HR、MAP、CI、C V P；治疗前及治疗后1d、3d、7d 检测氧合指数，评估机体氧合改善情况；观察有无心律失常、气胸、气管导管脱落、心脏骤停等不良事件发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组间治疗后血流动力学指标比较，见表1。

表1 两组间治疗后血流动力学指标比较（±s）

表1 两组间治疗后血流动力学指标比较（±s）

组别 n HR（次/min） MAP（mmHg） CI（L/min） CVP（cmH2O）观察组 39 85.2±5.4 73.8±3.1 3.1±0.4 4.3±1.7对照组 39 83.9±4.7 72.6±3.0 3.0±0.3 4.1±1.9 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组间治疗前后氧合指数比较，见表2。

表2 两组间治疗前后氧合指数比较（±s）

表2 两组间治疗前后氧合指数比较（±s）

组别 n 治疗前 治疗后1d 治疗后3d 治疗后7d观察组 39 64.5±28.7 89.7±9.6 190.2±11.3 259.8±12.1对照组 39 64.3±28.3 77.1±8.4 181.3±10.9 248.6±17.2 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组不良事件发生率比较，见表3。

表3 两组不良事件发生率比较（例）

3.讨论

重度A R D S 病情重且复杂，预后差，治疗棘手。患者肺容积减小，肺泡大面积塌陷，若常规行机械通气，潮气量大，可使气道平台压力过高、肺泡过度膨胀、加重肺脏损伤。因此，临床推荐从小潮气量机械通气开始，实施保护性肺通气策略，设置气道平台压力不超过30cmH2O，但这又会影响肺复张，对氧合指数的改善效果不明显[4]。

机械通气的目的不仅要改善低氧血症，还应尽量避免呼吸机相关性肺损伤。俯卧位通气符合肺生理病理机制，有助于稳定血流动力学，促进氧合指数的改善。其作用机制为：①重度A R D S 患者肺水肿与肺不张情况在靠近背部处更为严重，俯卧位能促进水肿液体的重新分布，提高背侧胸腔内压，降低胸腔压力梯度，开放背侧塌陷的肺泡，增加复张的肺泡，改善背侧肺通气功能，增加肺通气量，减少肺内分流，提高通气/血流比例，从而提高氧合能力[5]。②重度A R D S 患者存在部分肺泡反复开闭的现象，剪切力较大，可加重肺损伤，俯卧位通气能改善肺部压力梯度分布，使肺内气体可沿重力重新分布，确保全肺均匀通气，缩小肺泡剪切力，减少肺泡的过度膨胀，减轻肺泡受损程度[6]。③俯卧位可增加背侧膈肌尾端运动幅度，减少组织压迫，利于病灶处分泌物的引流，提高肺气体交换能力。因此，俯卧位通气可开放背部塌陷肺泡，减轻背侧水肿及肺不张程度，改善肺通气功能，减轻肺水肿及炎性介质的产生，进而减少肺组织损伤。

综上所述，俯卧位通气对重度A R D S 治疗的效果确切，能有效提高氧合指数，稳定血流动力学，且不良事件发生率低，值得在临床应用。