李杰 韦良 李磊 江剑华 郑鹏超

（荆门市第二人民医院＜荆楚理工学院附属中心医院胸心外科＞ 湖北 荆门 448000）

随着医学技术的不断发展，胸腔镜手术已逐步成为胸外科手术治疗的主要手段，对于纵隔肿瘤的手术治疗也主要采用胸腔镜下微创完成，比较常用的是右侧（或左侧）胸入路纵隔肿瘤切除。近年来，剑突下入路手术治疗前纵隔肿瘤成为一种新的术式[1-3]，该手术入路需要具有一定胸腔镜手术经验及学习曲线。本文对2016 年1 月—2019 年12 月35 例前纵隔肿瘤患者，分析经剑突下入路胸腔镜手术治疗的临床效果，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2019 年12 月在本科治疗的35 例前纵膈肿瘤的患者，均采用经剑突下胸腔镜微创切除术。其中男性15例，女性20 例；年龄27 ～64 岁，平均（44.8 ±16.5)岁，体重48～96Kg，平均（60.4±7.2)Kg。病程在5 天～3 年之间，其中合并高血压病5 例，糖尿病2 例，无其他特殊病史。术前均行胸部增强CT 检查，了解肿瘤与周围血管关系，并排除侵犯主动脉、气管等周围重要组织器官的患者并且行其他术前检查排除手术禁忌。

1.2 手术方法

参考权威文献报道手术方式[4]，35 例患者均采用仰卧位，双腿分开，单腔气管插管麻醉。麻醉满意后，选择经剑突下长1.5cm 纵向切口为观察孔，置入穿刺引导器进入胸骨后前纵隔，给予二氧化碳（8cmH2O），在食指引导下分别在左右侧肋骨下缘置入5mm穿刺引导器为操作孔，完成手术系统的建立。利用腔镜吸引器或分离钳下压或上挑瘤体或胸腺组织，利用超声刀或电凝钩分离之间的粘连。首先游离心包外脂肪组织，然后向上游离出胸腺一侧下极，再分离胸腺对侧下极和双侧上极，术中电刀、吸引器等钝、锐性分离结合，术后常规于观察孔留置胸管引流。

1.3 观察指标

记录手术时间、中转开胸率、术中出血量、术后胸腔引流管时间、术后住院时间、术后疼痛评分及并发症发生率等。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scal,VAS），以0～10 分评判。0分为无疼痛；1～3分为轻微的疼痛，能忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10 为疼痛逐渐强烈，难以忍耐，影响食欲及睡眠。

1.4 统计学分析

采用SPPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

35 例患者均采用经剑突下入路胸腔镜完成了手术操作，手术时间（90.2±20.8）min，无中转开胸，术中出血量（30.5±10.3）ml,术后胸腔引流管留置时间（2.1±0.7)天,术后疼痛评分（2.0 ±0.5）天，术后住院时间(4.7±1.3)天，35 例患者术后均获得随访，未见明显手术相关并发症发生。

3.讨论

前纵隔肿瘤是较为常见的纵隔肿瘤类型，多数为良性或低度恶性肿瘤，以胸腺瘤、胸腺囊肿及胚胎源性肿瘤多见[5]。目前临床上针对前纵隔疾病，尤其是胸腺疾病的胸腔镜微创手术主要还是采用经右胸（或左胸）的肋间路径，缺陷主要是对侧前纵隔区域显露较差，难于显示对侧膈神经，同时对于胸腺上极区域的显露也明显不足，因此存在胸腺组织切除不彻底的可能性。对于胸腺疾病患者，尤其是合并重症肌无力的患者来说胸腺的完全切除及其周围可能存在异位胸腺的脂肪组织是胸腺瘤合并重症肌无力手术治疗成功的关键[6]。

根据我们的经验，剑突下手术入路在显示左无名静脉和清扫双侧心包外脂肪方面具有较其他手术入路具有明显优势，几乎可达到与开胸手术差不多的视野，特别是在胸腺肿瘤扩大切除方面，能比较顺利的完成全胸腺的切除，对于上纵隔的脂肪组织，可以在切除胸腺组织后进行清扫：对于非胸腺来源的前纵隔肿瘤，术中可以不用打开双侧纵隔胸膜，仅打开单侧纵隔胸膜即能清楚显露肿瘤。对于手术病例的选择方面，我们仍为肿瘤直径小于5 c m 且与周围脏器关系清楚无广泛粘连的患者，该入路可以顺利完成；对于直径大于5cm 界限清楚的囊性肿瘤，也可考虑行腔镜手术。

经剑突下手术入路作为一种新的胸外科手术入路，越来越受到关注[7，8]，掌握这一新的术室往往需要有一定的学习曲线。陈舒晨等[9]认为经剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除的学习曲线大约是11 例。我们发现，若前期有胸腔镜手术经验者，通过15 例经剑突下入路胸腔镜行前纵隔肿瘤切除手术的学习则可比较熟练的掌握该技术。另外，经过学习曲线后采用经剑突下入路胸腔镜前纵隔手术治疗的患者具有手术时间短，术中出血量少，引流管留置时间短，术后疼痛轻，术后并发症少以及更加微创美观等优点。

综上所述，经剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤手术治疗具有手术创伤小，术后恢复快，且术后并发症少等优点，同时有简便经济、安全可靠、疗效满意等特点，值得在临床应用。