黄娟妮 陈 莉 石永英 邓雪峰 叶慧玲 陈小燕

1.广州医科大学附属第一医院老年病内科，广东广州 510120；2.广州医科大学附属第一医院内分泌科，广东广州 510120

全科医学在国内被独立地提出是一种发展时间不长的新兴名称。全科医学是一门独特的临床医学分科，它不是一门基础学科，而是与内科、外科等并列的临床二级学科。随着我国医药卫生改革的深入开展，通过全科医学科进行全科医师的规范化培训被逐步地发展起来，并日趋完善[1-3]。我院从2009 年开始，建立了全科医师规范化培训基地，并从2014 年开始面向社会招生。本文通过分析总结我院全科医师规范化培训的现状，讨论全科医师规范化培训在全科医师开展社区医疗卫生服务过程中的重要性。

1 全科医师规范化培训基地

1.1 全科医师培训基地基本要求

基地由临床培训基地和社区培训基地两部分组成，分别由医院和社区卫生服务机构两大主要机构承担。临床培训基地为二级甲等或县级以上的综合性医院[4]，社区培训基地为符合条件的社区卫生服务机构。全科医师培训基地作为临床二级学科，拥有独立的全科医学科，与内科、外科、妇产科、儿科等专科在规格上同等[5-6]。

1.2 培训方法

依照我国现行全科医师培训大纲《全科医生规范化培训标准（试行）》的标准，制定和实施培训计划。见表1。

表1 现行中国全科医学住院医生培训教学大纲[3]

2 我院全科医师规范化培训的现状

2.1 培训基地

我院从2009 年开始设立全科医师规范化培训基地，并由医院老年病科设立全科医学科。9 年来接收规范化培训医师共109 例，其中2009 ～2013 年度以社区医师进修形式招入，共14 例；2014 年度通过培训基地复审，面向全广州市招生，现在规培人员50 例，社区委培医师全科医师规范化培训76 例；医院自招应届全科医师毕业医师规范化培训19 例；应届全科医师研究生5 例。3 年培训结束通过结业考核，取得《住院医师（全科医师）规范化培训合格证书37 例（2014 年度招收45 例），取得执业医师资格37 例，占82%。5 例由于自身原因退出规培，占5.2%。

2.2 培训内容

包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践。其中全科医学理论培训，采取在广州医科大学集中授课与自学相结合的方式，时间为3 个月；临床技能培训时间为27 个月，严格按照我国现行全科医师培训大纲《全科医生规范化培训标准（试行）》进行。在临床科室培训轮转期间，全科医师在导师的指导下参加医疗工作、参加全科医学诊疗基本技能训练，同时学习相关学科专业理论知识。临床科室各导师需在每周安排有不少于半天的学员集中学习，采用讲座、教学研讨会、案例讨论等方式，探讨全科医学相关问题与学习相关学科的新进展；并在每月安排学员至少有一天是到社区实践基地参与社区卫生服务工作。基层医疗卫生实践时间为6 个月，教学实践由医院挂钩的社区教学实践基地实行，各社区教学实践基地教学亦设立全科医师规培导师制，实行一对一带教。

2.3 培训导师

所有全科医师导师均持有《全科医师规范化培训教师资格证》，每三年进行资格证复核。采取导师与学员“一对一”的带教方式，组织病历讨论、知识点小课、座谈会等。从实际出发，引进新的教学理念，围绕问题进行小型临床演习寻找答案、采用LAP 评估教学法[7-8]，建立有效医患沟通，强调诊疗过程人文关怀[9]。

2.4 培训考核

包括过程考核和结业考核。过程考核是对全科医师规范化培训学员在我院与社区实践基地轮转培训过程的综合评价，其理论考核与综合技能考核由广东省全科医学教育培训 负责组织，我院主要负责培训学员的日常考核、出科考核和年度考核。（1）日常考核：全科医师将每天完成的培训内容如实填入《广州市全科医师规范化培训考核登记手册》，带教老师定期审核。（2）出科考核：在学员每一科室轮转结束时，由科室组织实施。考核分两部分：临床综合评分和出科考试成绩。临床综合评分由学员的带教老师考核，占考核总评分的60%。出科考试由科室教学干事（已获得全科师资培训合格证书）负责考核，占考核总评分的40%。包括新收患者、理论考试、各专业临床技能操作考试。（3）年度考核：参加由医院人事科组织的三基理论与操作考核。完成了33 个月培训后，由内科支部和全科基地共同组织统一考核，包括理论考核与操作考核。（4）结业考核：由广东省卫生和计划生育委员会委托省住院医师规范化培训中心负责组织，取得执业医师资格，通过培训过程考核，并通过市卫生局科教处或高等医学院校审核的学员可报名参加结业考核。

3 全科医师规范化培训后工作现状

截止2018 年度，我院已结束规培的全科医师45 例，其中中途辞职4 例，未能取得规培结业证书4 例，3 年规培结束后回原单位37 例。经过规培后的全科医师在社区医疗卫生服务中心工作，在接诊患者过程比之前较快熟练、并相对自信心较前增强、与患者的沟通力较前提高。以某一社区医院为例，毕业后的全科医师每月接诊患者800 人次/人，比往年同期增长20%，患者满意度调查比同期增高，除对全科医师进行培训外，全市12 家社区医疗卫生服务中心，与我院签定双向转诊协议，近年来我院每月接受社区转诊病案10 多起，比往年同期提高15%（见表2）；此外我院定期派遣专家巡至社区卫生中心，进行门诊、查房等医疗专业支持。

表2 2017年度某社区月均接诊人数及转诊我院人数增长表

4 全科医师规范化培训不足

虽然临床其他专科轮转也重要，增加全科医生临床技能，但是辅助性的。全科医学独有的专科培训和临床实践在整个3 年的培训中是每周必不可少的内容，现行大纲没有突出在专科轮转过程穿插社区门诊服务，而是被简单分割成两部分。我院也只是每月安排1d 到社区实践基地参与社区卫生服务工作，这远远不够将临床技能的掌握和社区卫生服务实践紧密地联系在一起。

大多数带教教师均来自于专科临床科室，缺乏对全科医学核心理念的把握，难以胜任全科医学教学。同时带教教师尤其是社区基地教师的整体学历层次不高，师资队伍老化，缺乏全科理论知识的学习，综合素质能力和临床教学能力薄弱，很难适应当前的社会需求。

全科医学科没有开展相应的科研，培训趋向形式化，学员毕业时仍然是专科思维多于全科医生的执业素质。

5 全科医师规范化培训的重要性

国民健康的大量需求，基础（社区）医疗卫生服务被提上重要日程。全科医学有其独特性，是现代生物-心理-社会医学模式发展的结晶和临床实践的典范，不以诊断治疗患者单一生理病理系统部位为目标的临床医学。全科医师是全科医疗的卫生服务提供者，为个人、家庭和社区提供一体化的基层医疗保健服务，是进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生[7-8]。在我国，培养全科医师主要通过三条途径：第一个是在高等医学院进行全科医学专业培养，第二个是进行临床医学毕业后的全科医师规范化培养，第三个是对现存的“社区医生”进行全科医生的规范化培训[9-10]。

我院全科医师规范化培训涵盖了这三种方式，并成功向社会输送合格全科医师服务于大众。经过规范化培训的全科医师更能理解自己的工作范畴，更好地交流、随诊、建档，并善于利用医疗卫生资源／社区资源，根据患者需求提供有区别性地转介，如社区医疗机构内不同团队间的转介、邀请专家会诊、专科转介、家庭访视、居家护理以及联系社区支持（如托幼托老机构或护工队伍）等，为患者提供立体网格式协调性健康照护[11]。经过规培学习，学生的就业取向和社区卫生服务观念发生了较大变化，自愿申请参加全科医学方向学习并到基层社区卫生服务机构工作的人数逐年增多。

目前我院有广州医科大学高等医学院建立的全科医学系作后盾，但院内以全科医学科为基础组建的全科医学教研室尚未成立，在不久将来，其将会被完善地成立起来。全科医学教研室的成立，可发挥其在规范化培训中的核心作用以及与社区基地联系的纽带作用[12]。全科医师的规范化培训虽然只有3 年，但往后的全科医师的继续教育应贯穿整个全科医师的执业生涯，与全科医师规培基地的密切联系将有利于全科医师的继续教育。

全科医学被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[13-14]。欧美发达国家的全科医学开展时间早且发展较为成熟，与之相比，我国全科医师培训发展起步较晚，完善全科医师规范化培训教育任重而道远。全科医学科更注重从民众健康管理及疾病预防角度出发，全科医师培训借鉴成熟的临床医学专业医师培训，也有其独特性，包含了社区基地培训。我国医药卫生改革由1997 年始提出发展全科医学，20 年过去，其中艰辛摸索到现在执行的长远的培训计划——全科医师规范化培训。纵然目前全科医师规范化培训仍然存在很多的不足，从制度、教材、教师队伍都需不断完善，然而规范化培训后的成果是可见、可延续，从师生面貌、工作实效、群众得益总总证明全科医师规范化培训的可持续发展[15]。加快发展全科医学不仅是适应社区卫生服务发展的需要，更是我国卫生改革、改善民生的需要。医师规范化培训在向社区医疗输送优秀全科医师中发挥重要作用，是不可忽略的一个重要途径。