李宝英 廖月娘 林李华 王华好 姚越峰

（阳江市人民医院神经内科，广东 阳江 529500）

痛风（Gout）是常见的急性关节炎之一，痛风急性期目前的治疗仍采用24 h内服用非甾体抗炎药（包括非选择性NSAIDs及选择性COX-2抑制剂）、糖皮质激素及秋水仙碱等进行抗炎治疗；而对于降尿酸药物的使用，传统的方法是在急性期症状缓解开始（一般在14 d以上），以防止由于降尿酸治疗过程中造成尿酸的波动而诱发痛风急性发作。2012年，美国风湿病学会（ACR）出台的《痛风治疗指南》首次提出痛风急性发作时，在充分使用非甾体抗炎药、糖皮质激素或秋水仙碱抗炎治疗的基础上，可以立即开始降尿酸治疗。我们通过本研究，以期证实早期降尿酸治疗相比传统方法，以及两种方法配合疼痛护理治疗，可以减少痛风急性发作次数及持续时间。

1 资料与方法

1.1 研究对象：我院2018年10月1日至2019年9月30日住院的痛风急性发作患者，纳入标准：①2015年美国和欧洲ACR/Eular的“8分”诊断标准；②20～65岁，配合药物治疗；③签署进入临床研究知情同意书。排除标准：①其他疾病所致继发性痛风；②年龄在20岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；③既往不能耐受服用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、非布司他患者，或对上述药物过敏患者；④泌尿系统结石、肾功能不全患者；⑤消化道活动性出血患者，或合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者；⑥依从性差，治疗期间继续高嘌呤饮食患者。

1.2 方法：将符合要求患者均严格低嘌呤饮食，随机分作以下四组，每组15例：①急性痛风发作早期降尿酸组；②急性痛风发作早期降尿酸组配合疼痛护理治疗组；③急性痛风发作传统降尿酸组；④急性痛风发作传统降尿酸配合疼痛护理治疗组，每组患者予西乐葆0.2 g bid及秋水仙碱0.5 mg bid治疗痛风发作，①②组于治疗第1天开始使用非布司他（Febuxostat）40 mg qd治疗，1周后复查，如血尿酸未达目标值（357 μmmol/L），非布司他加量至80 mg qd，③④组治疗第1天开始使用安慰剂，关节肿痛完全缓解后，开始改用非布司他40 mg qd治疗，1周后复查，如血尿酸未达目标值（357 μmmol/L），非布司他加量至80 mg qd。在服用药物的同时，①③组实施常规的基础护理措施，②④组在实施常规的基础护理措施基础上，加用我们专科制定的痛风急性发作期疼痛护理治疗，包括以下内容：普及痛风相关知识，低嘌呤饮食宣教，每日饮水2000 mL以上，护士用被子、靠垫等将关节炎发作的下肢抬高，以减轻患肢关节的负重，用含硫酸镁方纱湿敷关节炎发作部位皮肤上，方纱上用50 ℃热水浸湿的厚毛巾覆盖保温，持续20 min，每日2次。

1.3 观察指标：第1天及第30天收集各组治疗前后炎性指标（红细胞沉降率、C反应蛋白）变化、临床完全缓解所需天数（使用VAS评分来评估，0分为完全缓解）、复发率等数据

2 结果

2.1 入组第1天，急性痛风发作早期降尿酸组与急性痛风发作早期降尿酸组配合疼痛护理治疗组对照（表1、表2），急性痛风发作早期降尿酸组（含①②组）与急性痛风发作传统降尿酸组（③④组）对照（表3，表4）血沉及C反应蛋白均无明显差异。

2.2 入组第30天，急性痛风发作早期降尿酸组与急性痛风发作早期降尿酸组配合疼痛护理治疗组对照（表5～表8），急性痛风发作早期降尿酸组（含①②组）与急性痛风发作传统降尿酸组（③④组）对照（表9～表12）血沉、C反应蛋白、完全缓解所需天数、30 d内复发次数均有明显差异。

表1 早期治疗有无疼痛护理第1天对照（血沉）（±s）

表1 早期治疗有无疼痛护理第1天对照（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表2 早期治疗有无疼痛护理第1天对照（C反应蛋白）（±s）

表2 早期治疗有无疼痛护理第1天对照（C反应蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表3 早期治疗与传统治疗第1天对照（血沉）（±s）

表3 早期治疗与传统治疗第1天对照（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表4 早期治疗与传统治疗第1天对照（C反应蛋白）（±s）

表4 早期治疗与传统治疗第1天对照（C反应蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表5 早期治疗有无疼痛护理第30天对照（血沉）（±s）

表5 早期治疗有无疼痛护理第30天对照（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表6 早期治疗有无疼痛护理第30天对照（C反应蛋白）（±s）

表6 早期治疗有无疼痛护理第30天对照（C反应蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表7 早期治疗有无疼痛护理第30天（完全缓解所需天数）（±s）

表7 早期治疗有无疼痛护理第30天（完全缓解所需天数）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表8 早期治疗有无疼痛护理第30天（复发次数）（±s）

表8 早期治疗有无疼痛护理第30天（复发次数）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表9 早期治疗与传统治疗第30天（血沉）（±s）

表9 早期治疗与传统治疗第30天（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表10 早期治疗与传统治疗第30天（C反应蛋白）（±s）

表10 早期治疗与传统治疗第30天（C反应蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表11 早期治疗与传统治疗第30天（完全缓解所需天数）（±s）

表11 早期治疗与传统治疗第30天（完全缓解所需天数）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表12 早期治疗与传统治疗第30天（复发次数）（±s）

表12 早期治疗与传统治疗第30天（复发次数）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

3 讨论

痛风性关节炎自远古时代起就出现在医学文献及著名人物的传记中，它被描绘成对富裕生活和对医生技能的挑战。目前痛风的普遍患病率是1%～4%，在西方一些国家，患病率甚至增加到10%以上，男性比女性多2～6倍。随着增高的生活水平及不良的饮食习惯（如快餐、缺乏锻炼），全世界高尿酸血症与痛风性关节炎的发病率正逐年增加，据最新统计，中国目前痛风患者为8000万。临床实践及研究均发现，血尿酸升高水平及持续时间与关节炎急性发作呈正相关.其机制为：尿酸晶体在关节腔内的沉积，这些晶体被滑膜吞噬细胞吞噬，分化良好的巨噬细胞有能力在不引起炎性反应的情况下清除这些晶体，但分化程度较低的单核细胞在吞噬尿酸盐晶体后产生大量的TNF、IL-1、IL-6和IL-8以及内皮细胞活化。内皮细胞的激活进一步加重了炎性反应和中性粒细胞的迁移，这导致了局部中性粒细胞的流入。肥大细胞则通过产生组胺和IL-1诱发急性痛风发作，导致溶酶体酶的释放和炎症趋化因子的产生，从而启动炎症过程，此外，尿酸晶体还通过与膜脂、糖蛋白直接交联改变吞噬细胞细胞膜的稳定性，这种相互作用导致白细胞介素8增加，从而激活中性粒细胞[1-2]。在中性粒细胞的相互作用下，单钠尿酸盐晶体同时激活补体的经典途径和替代途径，生成具有趋化能力的C5s，合成并释放大量如单态氧、过氧化氢、超氧化物等介质，这些介质引发急性炎性反应，即痛风急性发作表现的红肿热痛。

部分痛风的急性发作通常是自限性的，在急性发作后24 h内达炎症高峰，在14 d内缓解，其机制为通过巨噬细胞清除和吞噬晶体，从而抑制细胞和趋化因子的激活，此外，巨噬细胞清除细胞凋亡残留物，帮助阻止炎症级联反应[3]，终止急性发作的其他机制还包括促炎细胞因子的蛋白水解作用，减少TNF-α和白细胞介素受体在白细胞表面的表达，此外血管扩张和血管通透性增加也很重要，可使巨噬细胞外渗到滑膜液中，清除炎症区[4-6].。但通过上述机制我们也可以看出，痛风急性发作的自限性立足于晶体在关节的清除，临床发现，如超高尿酸、未按要求严格低嘌呤饮食或慢性痛风石性关节炎急性发作的患者，由于血尿酸持续高水平或尿酸反复升高（进食或痛风石释放），往往在急性期使用抗炎药物治疗后，如果没有对高尿酸血症进行适当的治疗，它可能会突然被新的晶体沉积引起的新的急性炎性反应，使后续发作会变得更加频繁和严重，难进入症状缓解期，使临床治疗效果欠佳及住院床天数延长。因此，2012年，美国风湿病学会（ACR）出台的《痛风治疗指南》首次提出痛风急性发作时，在充分使用非甾体抗炎药、糖皮质激素或秋水仙碱抗炎治疗的基础上，可以立即开始降尿酸治疗。2013年我国《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》将2012年ACR上述痛风急性发作可以立即开始降尿酸的治疗意见纳入，以方便临床上选择使用，并提出在今后的实践中加以验证，然而，我国至今尚无大规模数据验证《专家共识》中推荐的痛风急性发作早期降尿酸治疗与传统的痛风缓解期降尿酸治疗孰优孰劣。现在，通过我们这次研究可以看出，早期降尿酸治疗相比传统缓解期才降尿酸治疗，可以减少痛风急性发作次数及持续时间[7-9]。

在护理方面，有学者认为，在痛风发作的急性期，尤其是48 h之内，不宜应用可以导致皮温升高、局部血液循环加快的理疗措施，理由是此时血液循环加快会加重患者局部肿胀及疼痛感。但在传统医学理论上，痛风属中医学痹证范畴，多因风湿热痰瘀阻经络，不通则痛，疼痛最明显处用理疗促进血液循环，加速新陈代谢，可达到迅速消炎、止痛、症状缓解的目的。而且，在西方医学也认为，关节受寒会造成尿酸晶体沉积致痛风急性发作，因此适当温度的热敷对于痛风炎症的消散以及尿酸盐结晶的溶解和吸收，具有一定的促进作用，加用硫酸镁湿敷，能抑制神经介质的传递和平滑肌收缩，从而使血管平滑肌舒张，促进局部的血液循环，过多的组织间液会顺压力流回血管，减轻局部肿胀。我们专科制定的痛风急性发作期疼痛护理治疗，是配合痛风患者的临床药物治疗基础上，通过饮食宣教促进尿酸控制和热敷促进疼痛的缓解，使“以患者为本”的护理理念在临床达到实际应用，让患者获得了一个舒适的医疗护理体验[10]，提高了疗效，而且也让医患、护患矛盾得以减少。此次实验，证实疼痛护理治疗，不仅有效减少患者的治疗时间，可以减少痛风急性发作次数及持续时间，促进康复。

我们通过本研究，证实抗炎治疗的基础上，早期降尿酸治疗相比传统方法，可以减少痛风急性发作次数及持续时间，减少复发，为该方法治疗痛风急性发作患者的开展提供数据支持，为该方法的开展全国多中心研究作准备，疼痛护理治疗在减轻患者疼痛程度及缩短患者疼痛持续时间、减少痛风急性发作次数及持续时间等方面起到一定效果，能够加速患者康复、改善预后。