蒋鹏飞，刘 培，李书楠，彭 俊，彭清华＊＊

（1.湖南中医药大学中医学院 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 410007）

2020年2月11日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）已经将新型冠状病毒肺炎正式命名为2019冠状病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]，截至2020年3月1日24时，全国累计确诊病例已达80026例，累计治愈44462例，治愈率为55.56%[2]。COVID-19传染性极强，至今无特效药。全国不同地区治愈率差异较大，可能与医疗水平、确诊病例数等因素有关，也可能与中医药的参与度、中医药防治COVID-19所用处方相关。全国大部分地区采用了国家卫生健康委员会公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以下简称《方案》）防治COVID-19，随着对COVID-19致病特点、临床表现等认识的不断加深，《方案》也在不断变化。国家卫生健康委员会在2019年2月19日公布了第六版《方案》[3]，与第五版《方案》相比，中医药诊疗部分改动较大，本研究对其中医诊断、中医证候表现、中医药治疗等方面的改动部分进行了探讨，以期望有助于临床医师对第六版《方案》的理解。

1 中医对COVID-19的认识

鉴于COVID-19强传染性、强致病性，国家中医药管理局在第四版《方案》中将其归为中医学“疫病”范畴[4]，早在《黄帝内经·素问》中就有对“疫病”的记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《肘后备急方》中介绍了疫病的病因为“岁中有疠气，兼夹鬼毒相注。”其认为疫病乃外感乖戾之气而得。吴又可在《瘟疫论》中明确提出瘟疫的病因是感受杂气，并认为杂气从口鼻而入，始客于膜原，邪溃则有九种传变，大凡不出表里之间。COVID-19属性为“湿毒之邪”[5]，湿邪有重着、黏滞、趋下的特点，COVID-19病位虽然在肺，但可伤及全身，甚至逆传心包，引起急症、重症，故以“湿毒疫”命名本病[6]。湿毒为病有多种表现，在上则蒙蔽清窍，可见耳蒙、目眵多、头目不清利等症状；壅滞上焦气机可出现胸闷、呼吸不利，有痰或无痰，伴随心烦、心悸等；滞于中焦可见胸脘痞满、腹胀、便溏或滞下等症；蕴下焦则小便不利、下肢肿胀甚则溃烂等[7]。其基本病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻、升降失常、元气虚衰，病位主要在肺，其次在卫表、脾胃[8]。

表1 第五版《方案》各期用药情况表

2 第五版《方案》中医药诊疗部分

2.1 分期结合辨证论治的中医治疗特点

第五版《方案》中医药诊疗部分将COVID-19分为医学观察期与临床治疗期[9]。医学观察期可有两种表现，乏力伴肠胃不适或乏力伴发热，推荐中成药见表1。临床治疗期又分为初期、中期、重症期和恢复期。初期以寒湿郁肺证为主，表现为恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。中期以疫毒闭肺证为主，表现为身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。重症期以内闭外脱证为主，表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。恢复期以肺脾气虚证为主，表现为气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。各期推荐处方见表1。

2.2 中成药的使用

医学观察期主要推荐中成药；在中期疫毒闭肺证中，推荐了中成药喜炎平注射液、血必净注射液；在重症期内闭外脱证中，推荐了血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。

血必净注射液由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药提取而成，有化瘀解毒的功效，血必净在社区获得性肺炎重症患者的治疗中取得较好疗效[10]，2020年1月21日，钟南山院士作为研究负责人，已对“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性队列研究”进行紧急立项，截至2月13日，共有28家医院通过伦理审核，累计60例病例（重型50例，危重型10例）入组[11]。

连花清瘟颗粒适用于医学观察期乏力伴发热的病人。101例疑似病例分为治疗组与对照组，治疗组63例予以常规治疗（包括营养支持、抗病毒治疗等）联合连花清瘟颗粒治疗，对照组38例予以常规治疗。治疗10天后，与对照组比较，治疗组发热、咳嗽、乏力症状消失率分别为86.7%、55.6%、82.5%，均明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组气促和湿啰音体征消失率均明显高于对照组（P＜0.05）[12]。武汉科技大学附属普仁医院应用连花清瘟颗粒联合常规疗法（包括营养支持、抗病毒治疗、抗菌治疗等）治疗54例COVID-19患者，治疗3天后，发热、乏力、咳嗽症状消失率分别为47.5%、35.1%、20.0%；治疗5天后，发热、乏力、咳嗽症状消失率分别为62.5%、59.5%、50.0%；治疗7天后，发热、乏力、咳嗽症状消失率分别为80.0%、75.7%、76.7%；治疗7天后，胸闷、呼吸困难、湿性啰音消失率分别为84.6%、100%、89.5%；有效率为81.6%，临床应用安全性良好[13]。

3 第六版《方案》中医药诊疗部分

3.1 分型结合辨证论治的中医治疗特点

第六版《方案》中医药诊疗部分将COVID-19分为医学观察期与临床治疗期（确诊病例），医学观察期有两种表现，乏力伴肠胃不适者或乏力伴发热，推荐中成药见表2。临床治疗期（确诊病例）推荐了清肺排毒汤，适用范围较广，轻型、普通型和重型患者均可使用，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

表2 第六版方案各型用药情况表

临床治疗期（确诊病例）分为轻型、普通型、重型、危重型与恢复期。轻型分为寒湿郁肺证与湿热蕴肺证。寒湿郁肺证表现为发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽，舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑；湿热蕴肺证表现为低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽，舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。普通型分为湿毒郁肺证与寒湿阻肺证。湿毒郁肺证表现为发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅，舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑；寒湿阻肺证表现为低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。重型分为疫毒闭肺证与气营两燔证。疫毒闭肺证表现为发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数；气营两燔证表现为大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错普，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。危重型（内闭外脱证）表现为呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。恢复期分为肺脾气虚证与气阴两虚证。肺脾气虚证表现为气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻；气阴两虚证表现为乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰，舌干少津，脉细或虚无力。各型推荐处方见表2。

3.2 中成药的使用

重型推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。危重型（内闭外脱证）推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

3.3 单方推荐

2019年2月6日，国家卫健委推荐在中西医结合救治COVID-19中使用“清肺排毒汤”，在第六版《方案》中将清肺排毒汤作为轻型、普通型、重型甚至危重型患者的推荐用药。此方来源于《伤寒论》多种方剂组合，王永炎[14]院士认为，《伤寒论》就是主要为救治寒湿疫而著，清肺排毒汤包含《伤寒论》中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等[15-16]，性味平和，是张仲景经方的融合创新运用，具有宣透表邪，助邪外出的功用。黄煌[17]教授认为，COVID-19应以小柴胡汤为基本方加减变化使用，清肺排毒汤中即有小柴胡汤与经方的组合使用。

表3 两版方案临床治疗期中医诊断方式情况比较表

4 第六版《方案》中医药诊疗部分较第五版改动特点

4.1 中医诊断方式改动

第六版《方案》对COVID-19医学观察期的临床特点及诊断方式无改动，但对临床治疗期的病情分期及证型有较大的改动，由第五版中初期、中期、重症期、恢复期改为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期，同时还增加了5种证型，见表3。

4.1.1 对第五版《方案》初期及证型的改动

第五版《方案》初期主要以寒湿郁肺证为主，多数北方省份也都以寒湿郁肺证作为COVID-19初期的主要证型，如山东省、辽宁省、宁夏回族自治区等。南方省份则多认为COVID-19的中医病理因素为湿热，如海南省地处南方，气候较温暖，COVID-19证候无明显寒湿表现，反而较多的表现出湿热、热毒证候，因此海南省COVID-19诊疗方案轻症中分为热毒袭肺证，湿毒阻肺证；上海市的COVID-19诊疗方案中将临床治疗期分为湿毒郁肺型、热毒闭肺型、内闭外脱型，认为湿热是COVID-19的主要病理因素；广东省的COVID-19中医诊疗方案也认为湿、热是COVID-19的主要病理因素，其早期主要病机为湿邪郁肺，枢机不利或邪热壅肺，肺失宣降；福建省的COVID-19中医诊疗方案认为COVID-19初期既可有寒湿郁肺，也可有湿热壅肺；湖南省COVID-19中医诊疗方案则认为COVID-19初期主要为温邪犯肺。陕西省的COVID-19中医诊疗方案中虽然也认为寒湿束肺是COVID-19的早期病机，但也有可能因寒湿束表，热郁难发，引起热盛津伤，因此提出寒湿束表，热郁津伤的病机。云南省虽地处南方，但海拔较高，因此在其COVID-19中医诊疗方案中也将寒湿郁肺证作为初期的主要证型，但补充了潜伏期2种证型：湿毒内蕴证、热毒内伏证。由此可见，全国各地因气候差异，COVID-19中医病机不尽相同，各地COVID-19中医诊疗方案存在着差异。

COVID-19发病在冬季，北方省份多寒冷，但南方仍有省份较温暖，第六版《方案》的制定综合了全国各地的具体情况，将第五版《方案》初期的寒湿郁肺证改为轻型的寒湿郁肺证与湿热蕴肺证两种证型，在COVID-19初期的病因病机上考虑更加全面。

4.1.2 对第五版《方案》中期及证型的改动

第五版《方案》中期以疫毒闭肺证为主，第六版《方案》将疫毒闭肺证归为重型，并在重型与轻型之间增加了普通型，普通型又分为湿毒郁肺证与寒湿阻肺证，上海市COVID-19中医诊疗方案中有湿毒郁肺证，推荐予以苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g治疗，第六版《方案》中湿毒郁肺证推荐处方药物与此不同，主要以麻杏石甘汤加芳香化湿药物组成。此外，第六版《方案》普通型寒湿阻肺证与轻型寒湿郁证证名相似，在病机上稍有不同，寒湿阻肺证是肺气机受阻，表现为干咳、少痰、便溏；寒湿郁证是因气机郁滞，表现为咳嗽、咯痰、大便粘腻不爽，但两证都有寒湿，都有气机不畅，故在临床上可能较难分辨。第六版《方案》除了将疫毒闭肺证归为重型外，在重型中新增了气营两燔证，在各省中医药防治COVID-19方案均未提及此证，此证多出现在温病中，是指温热病中气分证与营分证表现同时存在，治疗当清营解毒，透热养阴，代表方为清营汤，第六版《方案》所推荐药物也是在清营汤的基础上加减化裁而成。

4.1.3 对第五版《方案》重症期及证型的改动

第五版《方案》重症期为内闭外脱证，第六版《方案》将重症期改为危重型，证型仍是内闭外脱证，《湖南省第三版COVID-19诊疗方案》中将危重型分为内闭外脱证与阴竭阳脱证，第六版《方案》危重型（内闭外脱证）与《湖南省第三版COVID-19诊疗方案》危重型阴竭阳脱证所用药物大致相同，究其原因，内闭外脱证与阴竭阳脱证有相似之处，都是临床较为危重的证型，在症状表现上有时难以区分。《湖南省第三版COVID-19诊疗方案》在证候表现上阐述了内闭外脱证与阴竭阳脱证的区别，内闭外脱证表现为发热神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气，舌质红绛，苔黄或燥，脉数或芤或促；阴竭阳脱证则表现为手足厥冷，出冷汗，体温不升反降，精神萎靡或神识淡漠，舌紫或黯，脉微细。第六版《方案》中内闭外脱证的证候表现中兼有《湖南省第三版COVID-19诊疗方案》中内闭外脱证与阴竭阳脱证的证候表现，因此，在第六版《方案》中，内闭外脱证与湖南省方案中的内闭外脱证不能完全等同。

4.1.4 对第五版《方案》恢复期及证型的改动

第五版《方案》中恢复期仅有肺脾气虚一种证型，在第六版《方案》中恢复期又增加了气阴两虚证，这与上海市COVID-19诊疗方案恢复期的证型一致。陕西省COVID-19诊疗方案将恢复期分为余热未清证与气阴两虚证，四川省COVID-19诊疗方案将恢复期分为余邪未尽、气阴两虚证与肺肾气虚、痰瘀互结证，北京市COVID-19诊疗方案也将气阴两虚证归于恢复期。气阴两虚证是温热病后期的常见证型，温热病之后，邪去正衰，热病耗气伤阴，故气阴两虚，治疗当以益气养阴为主，第六版《方案》正是以此为治则，用《温病条辨》中沙参麦冬汤合生脉汤加减治疗。

4.2 中医证候表现的改动

同是寒湿郁肺证，第五版《方案》与第六版《方案》在中医证候表现上有些区别，第六版《方案》将恶寒发热或无热改为发热，将胸闷改为胸紧憋气，将或呕恶改为恶心、呕吐，将便溏改为大便粘腻不爽，将舌质淡或淡红改为舌质淡胖齿痕或淡红，将苔白腻改为苔白厚腐腻或白腻，将脉濡改为脉濡或滑，并删除了干咳、咽干、脘痞等症状，保留了乏力的症状，补充了周身酸痛、咳嗽、咯痰、纳呆等寒证症状。第六版《方案》中疫毒闭肺证的中医证候表现也有一些改动，将身热不退或往来寒热改为发热面红，咳嗽痰少，或有黄痰明确为咳嗽、痰黄粘少，补充了或痰中带血的临床表现，苔黄腻或黄燥明确为苔黄腻，删除了动则气喘的临床表现，其余如气促、便秘等临床表现未改动。内闭外脱证与肺脾气虚证的证候表现未有改动。见表4。

表4 两版方案中医证候表现改动情况表

表5 两版方案中医治疗药物改动情况表

4.3 中医治疗药物改动

第六版《方案》中除内闭外脱证推荐药物无改动外，其余证型所推荐药物均有改动，肺脾气虚证推荐药物增加了白术10 g、甘草6 g，增强了健脾益气的功用，寒湿郁肺证与疫毒闭肺证推荐用药改动较大，见表5。

4.3.1 清肺排毒汤

第六版《方案》中推荐了清肺排毒汤，网络药理学研究表明，清肺排毒汤多种成分能通过多个靶标对机体起到整体调控作用，其首要作用部位是肺、其次是脾，可通过调控与COVID-19发生发展密切相关的信号通路，起到平衡免疫、消除炎症的作用，并且可以抑制病毒mRNA翻译、抑制与病毒蛋白相互作用的蛋白而起到抗病毒作用[18]。

表6 两版方案中成药改动情况表

4.3.2 寒湿郁肺证推荐药物改动

第六版《方案》中寒湿郁肺证推荐用药也作了调整，删除了陈皮，藿香、厚朴、羌活、生姜均由10 g调整为15 g，草果由6 g调整为煨草果9 g，槟榔由10 g调整为焦槟榔9 g，增加了生石膏15 g、杏仁9 g、葶苈子15 g、贯众9 g、地龙15 g、徐长卿15 g、佩兰9 g、云苓45 g、生白术30 g、焦三仙各9 g。与第五版《方案》相比，第六版《方案》中寒湿郁肺证推荐处方的变化是不仅增加了清肺利湿、健脾益气、芳香化湿药物的数量，在剂量上也有所增加，健脾益气药物增加的尤为明显，《黄帝内经·灵枢》云：“人受气于谷，谷之入胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。气有推动作用，唐容川在《血证论》中说：“气行水亦行”。COVID-19是湿毒之邪作祟[5]，发病正值冬季，寒邪与湿邪相合，疾病初期证候表现为寒湿郁肺证，寒性凝滞，易阻碍气机，气不行水，则水湿泛滥。健脾益气药物的使用能补气益气，气充足则气机调畅，湿邪可更快地从表、从下而出。

4.3.3 疫毒闭肺证推荐药物改动

第六版《方案》中疫毒闭肺证推荐处方清热药物用量减少，杏仁由10 g改为9 g，生石膏由30 g改为15 g，生大黄6 g改为5 g，化湿药物用量增加，苍术10 g改为15 g，草果6 g改为10 g，去除了炙麻黄、瓜蒌、桃仁、槟榔，增加了补气、行气药物甘草3g、藿香10 g（后下）、厚朴10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生黄芪10 g、赤芍10 g。

4.4 推荐中成药改动

第六版《方案》医学观察期推荐中成药的改动较小，乏力伴发热的推荐中成药中删除了防风通圣丸（颗粒）。第六版《方案》中添加了重型和危重型可使用中成药数量，见表6。第六版《方案》还补充了重型和危重型中药注射剂推荐用法及用药指征，如病毒感染或合并轻度细菌感染推荐0.9%氯化钠注射液250 ml加喜炎平注射液100 mg，每日两次，或0.9%氯化钠注射液250 ml加热毒宁注射液20 ml，每日两次，或0.9%氯化钠注射液250 m1加痰热清注射液40 ml，每日两次；高热伴意识障碍推荐0.9%氯化钠注射液250 ml加醒脑静注射液20 ml，每日两次；全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭推荐0.9%氯化钠注射液250 ml加血必净注射液100 ml，每日两次；免疫抑制推荐0.9%氯化钠注射液250 ml加参麦注射液100 ml，每日两次；休克推荐0.9%氯化钠注射液250 ml加参附注射液100 ml，每日两次。

5 小结

随着中医中药在抗击COVID-19疫情中的应用，中医专家对COVID-19认识不断加深，在临床实际中不断探索，第六版《方案》中医药诊疗部分较第五版《方案》有了较大的改动，如在证型上结合了各地区特点，证型明显增多；寒湿郁肺证推荐用药量增大、药味量增加，说明COVID-19临床治疗难度可能较大；对疫毒闭肺证的病机认识更深刻，推荐用药增加了补气药物。随着中医药诊疗COVID-19方案的不断完善，中医抗击COVID-19疫情定能贡献更大的力量。温病学的理论是古代医家抗击传染病的宝贵经验总结，第六版《方案》在遣方用药及辨证中较第五版《方案》更多的运用了温病学中的理论，如新增的气营两燔证、气阴两虚证等。2019年3月3日国家卫建委公布了第七版《COVID-19诊疗方案》，其中医药诊疗部分较第六版未有改动，说明目前中医对COVID-19的认识愈发趋于完善。

本研究对第六版《COVID-19诊疗方案》中医诊断、中医证候表现、中医治疗等部分进行了分析，尚不全面，某些遣方用药的中医医理挖掘不深，希望有更多的学者对第六版《COVID-19诊疗方案》中医药诊疗部分进行分析，以助临床医者更深刻的理解、运用，为 抗击COVID-19疫情贡献力量。