乔 娜 程艳爽

胰十二指肠切除术的患者由于手术创伤大、吻合口多、生理结构改变、术后并发症发生率高等因素易发生术后腹腔感染[1,2]。腹腔感染如果不能及时有效的得到控制和治疗容易发生腹膜炎、菌血症，延长患者的住院时间和增加患者的住院费用，影响患者的生活质量，严重者可发生多器官功能障碍甚至死亡[3,4]。因此，临床工作中加强患者的常规护理和给予个体化护理至关重要。本研究回顾性分析我院2015年6月至2018年6月285例胰十二指肠切除术患者的临床病例资料，探讨胰十二指肠切除术后腹腔感染患者的个体化护理方法，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月至2018年6月在我院行胰十二指肠切除术的患者共285例，行常规胰十二指肠切除术(PD)197例，行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)88例，男性159例，女性126例，年龄38～81岁，平均年龄(58.3±11.2)岁，术后发生腹腔感染27例。

1.2 临床表现及诊断方法 腹腔感染的患者临床可无特异性表现，大部分患者出现发热(多为间断性中-重度发热)甚至寒战、厌食、伤口红肿等表现，部分患者可出现引流管引流液浑浊等特征。腹腔感染的诊断主要结合临床表现和病原菌检测：如果患者出现术后全身感染症状(连续2次或以上出现发热>38.5℃，白细胞、降钙素原、C反应蛋白升高)、腹膜刺激征或引流液性状改变，及时行血液和引流液的细菌培养+鉴定+药敏，必要时行腹部影像学检查，明确有无腹腔积液。如果影像学检查发现腹腔积液在引流管引流区域可后退引流管1～3cm，如果为包裹性积液且量较多，行超声引导下经皮腹腔积液穿刺置管引流术，并将积液送培养。血液培养阳性则考虑菌血症，如果引流液培养阳性则诊断为腹腔感染。同时也要排除其他部位导致的感染。

1.3 护理方法 临床工作中，护理人员与患者的接触时间是最长的，对于患者的病情也有一定了解，因此临床工作中护理工作是非常重要的一部分，对于患者病情观察及术后恢复发挥重要作用，由于每个患者的病情差异较大，加上病情变化较快的特点，我们针对每位患者的病情和特点给予个体化护理有重要意义[5]，个体化护理是多方面的，其内容总结为以下几个方面。

1.3.1 心理护理：胰十二指肠切除术后患者发生腹腔感染治疗过程较复杂，会延长住院时间和增加住院费用，使患者身体和精神都遭受巨大痛苦，有些产生焦虑、抵触、不合作等心理问题[5]。针对不同患者的心理问题要及时做好与患者的沟通与交流，了解患者的顾虑和想法，讲解相关知识和治愈案例，和家属一起支持和鼓励患者，增加患者的信心，取得患者的信任和配合。

1.3.2 饮食护理：禁食的患者要给予足够的静脉营养支持治疗，以保证患者在治疗和康复过程中获得足够的营养，对进食的患者给予易消化、低脂、高蛋白、高热量的食物，嘱患者少食多餐，加强营养供给，提高患者的抵抗力，让患者能更好地恢复，早期可以适量静脉营养支持治疗，提高患者对手术刺激的耐受力。

1.3.3 体位护理及活动：部分腹腔感染的患者腹腔积液积聚于脾窝或盆腔，对于这类患者可以指导或协助其行左侧卧位或半坐位，使积液向引流管处聚集，尽可能引流出体外，同时使感染局限化、减少毒素的吸收，降低腹腔感染导致相关并发症的发生。对于术后腹腔感染的患者临床护理工作要加强通过ECOG评分系统(见表1)判断患者的一般状况，通过评分协助临床医生对患者的体能做出准确判断。指导患者术后锻炼，要鼓励患者早期下床活动，对不能下床者可在床上进行适当锻炼，促进术后恢复，缩短住院时间和减少住院费用。

表1 体能状态ECOG评分(5分法)

1.3.4 引流液的观察及引流管的护理：观察引流液情况是胰十二指肠切除术后腹腔感染患者临床护理工作中的重要部分。首先，通过准确记录引流液的量，为临床医生补液维持水、电解质平衡提供依据；其次，通过观察引流液的颜色和性状等可以判断患者有无腹腔瘘、腹腔感染和感染是否好转等。临床护理中经常需要对术后腹腔感染或者腹腔瘘患者的引流液行细菌培养，协助临床医生查找致病菌并行抗感染治疗，引流液送培养检测过程中需严格遵守无菌操作，防止引流液医源性污染的发生，影响检测结果[6]。必要时可每日更换引流袋，提高致病菌的检出率。胰十二指肠切除术患者的引流管较多，尤其术后腹腔瘘合并感染的患者往往需要行穿刺外引流，因此引流管的临床护理对术后腹腔感染的患者显得极为重要，各种引流管要固定好，做好标识。对普通的腹腔引流管除了要准确记录每天引流液的颜色、性质和量，还要妥善固定并保持通畅，避免管道打折、滑脱、堵塞，引流袋悬挂要低于穿刺点，避免液体返流导致逆行性感染。对于特殊管道要加强临床护理，如空肠营养管，临床经常通过空肠营养管对患者行肠内营养支持治疗，肠内营养管一般较细，在肠内营养支持治疗的过程中容易发生堵塞，一旦发生堵塞往往很难再次通开，影响患者的治疗。因此建议使用自动肠内营养泵，可以间断冲洗空肠营养管，从低浓度、低速度(5～10ml/h)开始，逐渐增加浓度及速度[7]；对于不能耐受高浓度或高速度肠内营养支持的患者，要根据患者的耐受情况调整泵入的浓度和速度，在每次肠内营养支持治疗结束后用10～20ml温盐水冲管，一般建议每天人工冲管2～3次。腹腔感染患者有时需要行超声或CT引导下腹腔积液穿刺置管外引流，穿刺置管一般较细，合并腹腔内有坏死组织，容易发生阻塞，因此当发现管内有坏死组织时要及时清除，可反折引流管挤压，使坏死组织流出，必要时用少量盐水冲管或负压吸引。

1.3.5 腹腔冲洗的护理：对于严重腹腔瘘合并感染的患者有时需要行持续或间断腹腔冲洗，通过减少各种积液在腹腔积聚，同时联合抗感染治疗，临床护理除了要保持腹腔冲洗管的通畅外，还要保持冲洗液的出入量基本相等及冲洗的不间断性[8]，每日冲洗量以匀速冲洗并<3000ml为宜[9]，同时避免冲洗液渗入周围伤口影响伤口愈合或延时愈合。

1.3.6 负压吸引的护理:术后腹腔瘘合并腹腔感染的患者，积极抗感染治疗的同时要保持腹腔引流的通畅，部分患者可能需要持续或间断负压吸引，一般建议给予-10～-20kPa负压吸引力，在腹腔处能听见持续、微弱的负压吸引声。同时要保护好周围伤口，避免负压吸引造成伤口不愈合或延迟愈合，并根据患者活动情况调整负压值及负压管的位置。

1.3.7 伤口周围皮肤的护理：术后腹腔感染患者行腹腔冲洗或负压吸引的过程中，可因引流液的化学性腐蚀或负压吸引的机械性损伤造成引流管周围皮肤红肿，甚至破溃，导致伤口不愈合或延迟愈合。处理方法：调整引流管，保证引流管通畅，定期更换敷料，保持伤口处皮肤干燥清洁，局部皮肤涂抹氧化锌软膏或其他皮肤保护药物[10]，防止引流液腐蚀皮肤，必要时给予局部理疗，达到局部伤口干燥和收敛的作用。保证引流管周围暴露，忌局部用纱布覆盖，以免纱布湿透后对皮肤的进一步损伤[5]；可在负压吸引管下方放置隔离纱布，避免负压吸引管与皮肤直接接触或吸引力过大导致皮肤的机械性损伤。

1.3.8 疼痛护理：术后腹腔感染患者伤口愈合慢，引流管多易造成牵拉等引起伤口疼痛和不适，需要通过NRS评分系统(见表2)评价患者的疼痛程度，并根据患者NRS评分的疼痛程度调整引流管的位置或给予止痛和镇静治疗。

表2 疼痛NRS评分表

注：1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.3.9 预防血栓：术后腹腔感染的患者因高龄、术后卧床时间长、活动不便等原因，易造成术后下肢血栓的发生，因此术中和术后要通过穿抗血栓弹力袜等措施预防血栓发生，术后要鼓励患者尽早下地活动，对于卧床患者要加强自主或被动下肢锻炼。术后要观察患者下肢皮肤颜色变化和有无水肿的发生，对于术后发生下肢血栓的患者要积极抗凝治疗，并用超声密切监测下肢静脉血栓的变化情况，必要时调整抗凝药物剂量，警惕发生肺栓塞。

1.3.10 中心静脉置管护理：胰十二指肠切除术后患者需禁食水，中心静脉置管是患者补充营养的重要通路，护理过程中要观察中心静脉置管周围皮肤有无红肿、渗液等情况，警惕医源性管路感染。中心静脉置管感染可导致患者发热，影响管路使用，甚至会导致菌血症，影响静脉营养的补充，亦可造成腹腔二次感染，因此在护理时一定要严格按照无菌操作。

2.结果

285例行胰十二指肠切除术的患者中有27例临床诊断为术后腹腔感染，腹腔感染发生率为8.5%，27例患者中，男性19例，女性8例，其中年龄≥60岁的患者21例(77.8%)，术前合并梗阻性黄疸术后发生腹腔感染的患者25例，术后胰瘘合并腹腔感染14例，胆瘘合并腹腔感染3例，肠瘘合并腹腔感染2例，混合瘘合并腹腔感染5例，单纯腹腔感染3例。临床送检样本34例次，其中混合细菌感染11例次，单一细菌感染16例次。34例送检样本中培养出病原菌62株，培养阳性率最高的病原菌分别为大肠埃希菌21株(33.9%)、粪肠球菌19(30.6%)、屎肠球菌14株(22.6%)。

3.讨论

腹腔感染是外科术后最常见也是最严重的并发症之一，主要为继发性感染，多为以肠杆菌属和肠球菌属等厌氧菌为主的混合性感染[11～13]。有文献报道，术后腹腔感染以细菌感染为主，约为80%～85%，真菌感染较少，占15%～20%[14]，术后腹腔感染的诊断要结合患者病史、影像学检查及病原菌的培养结果[15]。感染的发生与术前合并梗阻和术后各种腹腔瘘有关，如果得不到及时有效的治疗，会影响患者术后恢复，严重者可因菌血症诱发全身炎症反应综合征和ARDS造成死亡[16,17]。临床确诊腹腔感染的患者及时给予保持通畅引流或穿刺引流，并给予经验性抗生素治疗，根据药敏结果更换敏感抗生素，同时根据患者病情给予个体化护理，对于感染患者疾病的恢复具有非常重要作用。27例腹腔感染患者的术后住院时间为6～143天，25例患者恢复顺利，2例患者因腹腔混合感染合并多脏器功能衰竭导致死亡，死亡率为7.4%。

综上所述，临床中通过对腹腔感染患者实施有效的个体化护理，不仅使腹腔感染得到了有效控制和治疗[18]，还促进了患者康复，提高了患者生活质量，降低了病死率，具有临床推广价值和应用价值。